Bearbeitungsreglement Versicherungswesen - ÖKK

2.4. Zweck der Datenbearbeitung
Der Zweck der Datenbearbeitung ist im KVG bzw. VVG geregelt. Als obligatorischer und privater
Krankenversicherer ist ÖKK verantwortlich für die Durchführung der Krankenversicherung nach KVG
und VVG. Die Abteilung Legal & Compliance bearbeitet zudem Personendaten, unter anderem auch
besonders schützenswerte Personendaten, mit dem Zweck der Überprüfung der Rechtmässigkeit des
unternehmerischen Handelns und der von den Versicherten gestellten Leistungsansprüche.
Art. 84 KVG bestimmt, dass die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der
Durchführung des Gesetzes betrauten Organe befugt sind, die Personendaten, einschliesslich
besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bearbeiten, die sie benötigen, um die
Ihnen nach dem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den
Art. 25–31 KVG, somit die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose
oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, Kosten bezüglich medizinischer
Prävention, von Pflegeleistungen bei Krankheit, von Geburtsgebrechen, von Unfällen, der
Mutterschaft und schliesslich von zahnärztlichen Behandlungen.
Voraussetzung der Kostenübernahme bildet gemäss Art. 32 KVG, dass die Massnahmen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und
verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die
Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Die
Leistungserbringer haben auf der Rechnung die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen
in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen
codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung
und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.
Nach Art. 59a KVV gelten für die Übermittlung von Rechnungen im stationären Bereich zusätzliche
Anfordernisse: Der Leistungserbringer muss die Datensätze mit den administrativen und den
medizinischen Angaben gleichzeitig mit der Rechnung an die Datenannahmestelle des Versicherers
weiterleiten. Es muss sichergestellt werden, dass ausschliesslich diese Datenannahmestelle Zugang
zu den medizinischen Angaben erhält.
Gemäss Art. 59a bis KVV, der auf 1. Januar 2013 in Kraft getreten ist, wird der Bundesrat auch für den
ambulanten Bereich und für die Bereiche Rehabilitation und Psychiatrie zusätzliche
Ausführungsbestimmungen zur Rechnungstellung erlassen. Dies ist jedoch noch nicht geschehen, so
dass hier einstweilen keine zusätzlichen, krankenversicherungsrechtlichen Regeln zu beachten sind.
Gemäss Art. 42 KVG kann der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Der
Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in
jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem VA des Versicherers nach Art. 57 KVG
bekannt zu geben.
Zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern werden Tarifverträge abgeschlossen.
Für die Abwicklung der stationären Leistungen sieht Art. 49 KVG diagnosebasierte Fallpauschalen
(SwissDRG) vor. Dem Versicherer müssen Angaben über Haupt- und Nebendiagnosen sowie
Behandlungen und Prozeduren auf der Rechnung mitgeteilt werden. Diese Informationen sind im
«Minimal Clinical Dataset» (MCD) enthalten.
Für die Abwicklung von ambulanten Leistungen (Ärzte und Spitäler) wurde durch FMH und
santésuisse das TARMED-Tarifwerk entwickelt und vom Bundesrat als allgemeinverbindlich erklärt.
Es gilt für alle ambulanten ärztlichen Behandlungen in Arztpraxen und Spitälern, jedoch nicht für
Leistungen im zahnärztlichen Bereich, Laboranalysen, Physio- und Ergotherapie, Logopädie,
Ernährungsberatung, Stoma- und Hebammenleistungen sowie Leistungen von Chiropraktikern.
Nach Art. 56 KVG sind die Krankenversicherer verpflichtet, zur Wirtschaftlichkeit der Leistungen
beizutragen, indem sie in den Tarifverträgen mit den Leistungserbringern Massnahmen zur
ÖKK| Bearbeitungsreglement ÖKK-
Informationssystem Versicherungswesen
Version 4.0 11/44