Bearbeitungsreglement Versicherungswesen - ÖKK
Bearbeitungsreglement Versicherungswesen - ÖKK
Bearbeitungsreglement Versicherungswesen - ÖKK
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Rechnungen, generelle Buchhaltungsfragen, Leistungspflicht, Fragen zu<br />
Leistungsabrechnungen, Fragen zu nicht versicherten Leistungen, Duplikats-Auslösungen<br />
• Auskunftserteilung an Leistungserbringer (tiers payant, tiers soldant, tiers garant) zu<br />
Kostengutsprachen, bestehende Versicherungsdeckung<br />
• Auskunftserteilung an Sozialbehörden zu Leistungsabrechnungen, Zahlungen,<br />
Leistungsaufstellungen, Duplikats-Auslösungen<br />
Limitationsüberprüfungen, welche vom Gesetz vorgeschrieben werden, werden aufgrund der<br />
Daten in Syrius vorgenommen. (bspw. gemäss KLV, MiGeL, SL, TarMed)<br />
Sumex II • Empfangen von elektronischen Rechnungen direkt vom Leistungserbringer (vertragliche<br />
Anforderung)<br />
• Automatisches Tarifprüfungssystem (TarMed, LOA, SL, Analyseliste etc. sind hinterlegt)<br />
• Automatisierte Rechnungsverarbeitung<br />
Cent<br />
MediData<br />
Medgate<br />
OFAC<br />
<strong>ÖKK</strong> DWH<br />
Cognos<br />
Sunet<br />
Online<br />
Legal &<br />
Compliance<br />
Der Prozess dient der Automatisierung der Rechnungsverarbeitung (Einscannen der<br />
Papierrechnung und anschliessendes Weiterleiten an Centris).<br />
Austausch von Dokumenten zur fachlichen und medizinischen Prüfung<br />
• Stufe 1: Schema XML 4.3 Prüfung<br />
• Stufe 2: Fachliche Prüfung<br />
• KVG und VVG<br />
KVG und VVG (für die Berechtigungsprüfung der Dienstleistung erforderlich)<br />
Plausibilisierung der Berechtigung von Versicherungsleistungen<br />
Die Daten werden erfasst, damit z.B. Produkte unabhängig der Gruppierung in Syrius gruppiert<br />
und ausgewertet werden können.<br />
Die Schadensmeldungen werden nach CCPM übermittelt. Dort werden die Daten von den<br />
entsprechenden Sachbearbeitern bearbeitet und in Syrius dem Kunden zugeordnet.<br />
Überprüfung der Rechtmässigkeit des unternehmerischen Handelns und Vertretung der<br />
unternehmerischen Interessen, sowie interner Rechtsdienst der <strong>ÖKK</strong><br />
Das Subsystem Syrius kann als Haupt-Subsystem bezeichnet werden. Die gelisteten Subsysteme<br />
werden in den nächsten Kapiteln eingehend beschrieben.<br />
2.5. Verantwortliche Stellen<br />
<strong>ÖKK</strong> ist verantwortlich für die Durchführung der obligatorischen und privaten Krankenversicherung im<br />
stationären wie im ambulanten Bereich gemäss den Art. 25 – 31 KVG bzw. gemäss VVG. Somit ist sie<br />
Inhaberin der Datensammlung bzw. des <strong>ÖKK</strong>-Informationssystems <strong>Versicherungswesen</strong>, in welchem<br />
die betreffenden Daten erfasst und weiterbearbeitet werden.<br />
Mit den hier dargestellten Massnahmen sorgt <strong>ÖKK</strong> für die Einhaltung der Vorschriften.<br />
Den Applikationseignern der <strong>ÖKK</strong> obliegt die technische Verantwortung bezüglich den einzelnen<br />
Applikationen.<br />
Für die einzelnen Datensammlungen werden Dateneigner ernannt. Dateneigner stellen die<br />
Einhaltung der datenschutzrechtlichen Anforderungen in technischer und organisatorischer Hinsicht<br />
sicher. Sie bestimmen die zum Bearbeiten der Daten befugten Personen und deren Zugriffrechte nach<br />
dem sog. „Need-to-know-Prinzip“<br />
Die Applikationseigner (technische Verantwortliche) der Subsysteme und die Dateneigner<br />
beaufsichtigen, dass sich die Mitarbeitenden an die Weisungen, das vorliegende<br />
<strong>Bearbeitungsreglement</strong> und seine Anhänge halten.<br />
Die Funktionen des Applikations- und des Dateneigners können durch ein und dieselbe Person<br />
wahrgenommen werden.<br />
<strong>ÖKK</strong>| <strong>Bearbeitungsreglement</strong> <strong>ÖKK</strong>-<br />
Informationssystem <strong>Versicherungswesen</strong><br />
Version 4.0 13/44
Change language