Musterartikel DAZ Nr. 46, 2012 - Lak-rlp.de

ARZNeiMitteL UND tHeRAPie
k Kommentar
Review ohne Bedarf
Ohne Frage weist der Artikel von Tsai und
Mitarbeitern auf einen sehr wichtigen und
in der klinischen Praxis oftzuwenig beachteten
Problemkomplex hin, nämlich, dass
Patienten frei erhältliche pflanzliche Arzneimittel
und Nahrungsergänzungsmittel
grundsätzlich als sicher einschätzen, und
kaum ein Bewusstsein hinsichtlich möglicher
unerwünschter Wechselwirkungen
mit anderen Arzneimitteln in der Öffentlichkeit
besteht.
Unterschätzte Wechselwirkungen
Zudem informieren die meisten Patienten
in der Regel ihre behandelnden Ärzte oder
Apotheker nicht über
bestehende Selbstmedikationen.
Daher
werden in Fachkreisen
Risiken möglicher
Wechselwirkungen
zwischen verschreibungspflichtigen
Arzneimitteln,
Phytopharmaka
und Nahrungsergänzungsmitteln
grundsätzlich noch
immer unterschätzt, und überdies können
sie im Rahmen der Verordnung verschreibungspflichtiger
Medikamente nicht berücksichtigt
werden. Dies istinsbesondere
angesichts der verbreiteten Poly-Pharmakotherapie
unter älteren und chronisch
kranken Patienten ein relevantes Problem.
Schlechte Datenlage
Trotzder Wichtigkeit und Relevanz der Thematik
für die Arzneimittelsicherheit ist die
Anzahl guter,kontrollierterklinischer Interaktionsstudien
von Phytopharmaka und
OTC-Produkten mit verschreibungspflichtigen
Arzneimitteln nach wie vor gering, und
eine wirklich relevante Zunahme von klinischen
Forschungsaktivitäten ist derzeit
kaum feststellbar. Die Gründe dafür sind
ebenso vielschichtig wie naheliegend. Sie
umfassen neben den eingeschränkten Ressourcen
der Hersteller vonPhytopharmaka
bzw. Supplementen auch die mangelnde
Beachtung der Problematik auf Seiten der
forschenden Pharmaindustrie sowie die
beiderseitige Zurückhaltung, aus eigener
Initiative Interaktionsrisiken der eigenen
Produkte systematisch zuexplorieren und
in Informationen für Fachkreise darauf hinzuweisen.
Mehr Reviews als Originalia
Dieser Umstand führt zuder etwas paradoxen
Tatsache, dass zu der Thematik seit
Jahren mehr Review-Artikel als Original-Arbeiten
erscheinen. So finden sichbei einer
aktuellen Pub-Med Recherche mit den
Suchbegriffen „St. John’s Wort“ (Hypericum
perforatum, Johanniskraut) und „Drug
Interactions“ allein für den Zeitraum der
letzten drei Jahre (2010 –2012) insgesamt
mindestens 26 Review-Artikel. Vor diesem
Hintergrund überrascht das beachtliche
Medienecho zu der aktuellen Arbeit, insbesondere
in Anbetracht der methodischen
Limitationen und des Mangels an wirklich
neuartigen Erkenntnissen.
WasReviews leisten sollten …
Üblicherweise ist esdie Aufgabe von Review-Artikeln,
die vorhandene Primärliteratur
zu sichten, nach transparenten Kriterien
qualitativ einzuordnen, übersichtlich
zusammenzufassen, die gesicherte Evidenz
herauszustellen und auf widersprüchliche
bzw. inkonsistente Daten und Themengebiete
sowie offene Fragen und künftige
Forschungsfelder hinzuweisen.
... und was überflüssig ist
Review-Artikel, die sich hingegen überwiegend
auf Sekundär- und Tertiär-Literatur
stützen, verzichten notwendigerweise auf
eine qualitative Bewertung von Primärdaten
und eine entsprechende Wichtung der
Information im Hinblick auf die tatsächliche
klinische Relevanz.
Naheliegende Erkenntnisse
Entsprechend haben Tsai und Mitarbeiter
äußerst heterogene Quellen von Tier- und
Humandaten, Fallberichten und kontrollierten-randomisiertenStudien
undifferenziert
nebeneinandergestellt und einfach die
Zahlen der gefundenen Publikationen zu
einzelnen Produkten ermittelt. Dabei überrascht
es nicht, dass zu Substanzen, die
z. B. grundsätzlich für Interaktionen mit
CYP3A4 bekannt sind –einem zentralen
Enzym im humanen Arzneistoffwechsel,
das am Metabolismus von über 60% aller
bekannten Arzneimittel beteiligt ist, –mehr
Publikationen zu Interaktionen mit den
zahlreichen existierenden CYP3A4-Substraten
zuerwarten sind als z. B. für Produkte,
die Interaktionen mit anderen Enzymen
aufweisen, die eine weniger prominente
Rolle im menschlichen Arzneistoffwechsel
spielen. Für diese grundsätzlich
naheliegende Erkenntnis ist esallerdings
nicht erforderlich, im Rahmen eines Review-Artikels
Publikationen zu zählen.
Dosierung differenziert betrachtet
Ein weiterer Aspekt, der in den allermeisten
Review-Artikeln zu Arzneimittelinteraktionen
–soauch bei Tsai und Mitarbeitern
–nicht hinreichend gewürdigt wird, ist
die differenzierte Betrachtung der eingesetzten
Dosierungen. Im Falle von Phytopharmaka
schließt dies die Kenntnis der
Interaktions-vermittelnden Inhaltsbestandteile
und deren teilweise starkunterschiedlicher
Gehalt in verschiedenen pharmazeutischen
Produkten mit ein. Johanniskraut-
Produkte sind hierfür geradezu ein idealtypisches
Beispiel. Der Assessment Report
des Committee on Herbal Medicinal Products
(HPMC) der Europäischen Arzneimittelbehörde
EMA zu Johanniskraut [6] stellt
z.B. fest, dass der CYP3A4-induzierende
Effekt gut dokumentiert ist und direkt mit
dem Hyperforin-Gehalt von Johanniskraut-
Produkten korreliert. Produkte, die geringe
Mengen an Hyperforin enthalten (< 1%),
haben demgemäß keine relevanteCYP3A4-
Induktion gezeigt. Entsprechend stellt die
finale HPMC-Monographie zur traditionellen
Anwendung (well established medicinal
use) vonJohanniskraut-Produkten fest:„Im
Falle einer täglichen Einnahme von weniger
als 1mgHyperforin und einer Einnahmedauer
von weniger als zwei Wochen
sind keine relevanten pharmakokinetischen
Interaktionen zu erwarten.“ [7]
Qualität ist gefragt
Dieses Beispiel zeigt, dass das alleinige
Auflisten von publizierten Interaktionshäufigkeiten
ohne differenzierte Betrachtung
von Dosis-Aspekten, Produkt-spezifischen
Besonderheiten und Fragen der klinischen
Relevanz insgesamt von geringem praktischem
Nutzen für Ärzte, Apotheker und
Patienten ist. Editoren von internationalen
Peer-Review-Fachjournalen sollten daher
künftig stärker auf die methodische und
inhaltliche Qualität von Review-Artikeln
achten, wobei für Übersichtsarbeiten, die
sich vornehmlich auf Sekundär- und
Tertiär-Literatur stützen, grundsätzlichkein
Bedarf zu sehen ist und keine wissenschaftliche
Akzeptanz gegeben sein sollte.
Dr.med. Robert Hermann, Radolfzell
Arzt für Klinische Pharmakologie
Nr. 46| 15.11.2012
152. Jahrgang| Deutsche Apotheker Zeitung|5631|35