Peer-Review-Verfahren | HELIOS Klinikum Emil von Behring | 29.8 ...

Peer-Review-Verfahren | HELIOS Klinikum Emil von Behring | 29.8.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei COPD, 20 jüngste Patienten 

Reviewleiter: Dr. Karsten Pracht 

Analysierte Akten: 20 Punktzahl: 7 

Reviewteam: Dr. Bernd Schmidt, Dr. Guido Schneiders, 

Optimierungspotenzial: 50 % Übereinstimmung: 35 % 

Dr. Ekkehard Schuler 

Optimierungspotenzial identifizieren 

Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht 

• Blutgasanalysen lagen nicht immer zeitgerecht vor (fehlende Geräteausstattung 

ZNA) • Pathologische EKG-Befunde waren in zwei Fällen nicht ausreichend 

gewürdigt worden • Diagnostik einer infektiösen AECOPD nicht 

strukturiert, Antibiose zu spät 

Behandlungsprozess zielführend und hinterfragt 

Im Wesentlichen ja. 

Progredienten Beschwerdesymptomatik nicht hinterfragt (inkarzerierte 

Hernie mit Sigmaperforationen, diffuser Peritonitis nicht zeitgerecht erkannt) 

1 Fall 

Indikation zur OP/Intervention/Intensivtherapie 

• Indikation zur intensivmedizinischen Behandlung bei progredienten Tumorerkrankungen 

mit infauster Prognose? • Schmerztherapie: transdermale 

Systeme und orale Bedarfsmedikation fast nie umgesetzt (fast immer s.c.) 

Behandlungsleitlinien/Standards 

Aktuelle Leitlinien und Standards sind umgesetzt. 

Kontrollen der Behandlungsverläufe 

Siehe Behandlungsprozess zielführend und hinterfragt! 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit 

Zu selten Hinzuziehen von anderen Fachkollegen. 

Dokumentation 

• Ingesamt war die Dokumentation schlüssig und nachvollziehbar (teils fehlende 

Todesbescheinigungen) • Teils keine dokumentierten Therapieziele -> 

außerhalb der Regeldienstzeit nicht indizierte Therapien 

Verbesserungen umsetzen 


• Adäquate Geräteausstattung in der Notfallaufnahme • Entsprechende 

Maßnahmen (EKG Befundung) waren bereits durchgeführt (alle Fälle aus 

2011) • Die Erarbeitung eines entsprechenden Handlungsempfehlungen zu 

AECOPD bereits eingeführt 


Keine Verbesserungen bzw. keine Angaben. 


• Regelungen und strukturelle Voraussetzungen für medizinische und ethische 

Entscheidungen am Lebensende definieren z.B. Ethikkommision • Personalschulung 

Schmerztherapie 


Keine Verbesserungen. 


Siehe Behandlungsprozess zielführend und hinterfragt! 


Konsequenteres Hinzuziehen von Kollegen anderer Fachrichtungen! 

Dokumentation 

Therapieziele konsequent dokumentieren. 

Zusammenfassung der Analysekriterien für alle Fälle insgesamt: ja weitgehend nicht immer nein 

Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht? 

Behandlungsprozesse zielführend und zeitnah kritisch hinterfragt? 

Indikation zur OP/Intervention/Intensivtherapie angemessen und rechtzeitig? 

Wurden Behandlungsleitlinien und Standards berücksichtigt? 

War die Dokumentation umfassend und schlüssig? 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit reibungslos? 

Kontrollen der Behandlungsverläufe?

Peer-Review-Verfahren | ELBLANDKLINIKUM Meißen | 6.9.2012 




Reviewleiter: Dr. Wolfgang Krahwinkel 

Reviewteam: Dr. Kai-Uwe Döbel, Prof. Dr. Thomas 

Manger, Dr. Wolfram Schummer 




• Exazerbierte COPD: O2-Therapie ohne zeitnahe BGA • Respiratorischer 

Azidose: zu spät NIV bzw. invasive Beatmung • Nicht immer eine Antibiose 

(trotz CRP-Erhöhung ) • Einmalig zu hoher PEEP bei invasiver COPD-Beatmung 

• Intravenöse Bikarbonattherapie bei respiratorischer Azidose auch 

unter NIV. NaBi als Dauerinfusion bei metabolischer Azidose • Moxifloxacingabe 

bei Leberversagen nicht sinnvoll 


• Dormicumperfusor: Analgosedierungkonzept • Fehlende Aufwach- und 

Spontanatmungsversuche, Dok. Sedierungstiefe • Oft fehlende erkennbare 

Entscheidung zum Weaning • COPD und abendliche Radedormgabe 


• Antimykotische Therapie eher zu großzügig • STEMI: invasive Diagnostik 

einmalig fehlend 


Siehe unter Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht und Behandlungsprozess 

zielführend und hinterfragt 


Siehe unter Dokumentation. 



Dokumentation 

• Unzureichende Dokumentation der Therapieziele • Dokumentation Todesumstände 

nicht immer vorhanden 


• BGA vor, zeitnah nach Beginn und im Verlauf der 02 Therapie • Einsatz 

NIV und invasive Beatmung entsprechend Leitlinien bei COPD • Bikarbonatgabe 

bei metabolischer Azidose entsprechend den üblichen Empfehlungen 

• Kausale Behandlung der respiratorischen Azidose! 


• Überdenken Analgosedierungsschemata • Einführung tgl. Spontanatmungsversuch 

• Tgl. Aufwachversuch und Weaning-Konzept/-Protokoll • 

Benzodiazepinen bei COPD mit ventilatorischer Insuffizienz überdenken 


Keine Angaben. 


• Leitlinie COPD und NIV umsetzen • Standards zum Spontanatemversuch, 

Aufwachversuch, Erfassung Sedierungstiefe bereits eingeführt • Standardisiertes 

Protokoll bzgl. der Dokumentation von Therapiebegrenzungen bereits 

eingeführt 





Dokumentation 

Diesbzgl. Dokumentation sollte verbessert werden. 









Peer-Review-Verfahren | Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim, Klinikum Ludwigsburg | 12.9.2012 


Reviewleiter: Prof. Dr. Günter Görge 


Reviewteam: Dr. Joachim Große, Dr. Werner Lindemann, 


Dr. Guido Schneiders, Prof. Dr. Henry Weigt 



• Blutkulturen, CRP, PCT werden vergleichsweise selten bestimmt • Die Abgrenzung 

bei Patienten mit Luftnot zur kardialen Erkrankungen erfolgt oft 

zu spät oder fehlt • COPD-Patienten auf verschiedene Kliniken (Innere/Kardiologie 

bzw. Anästhesie) • Bei hämodynamisch instabilen Patienten fehlt 

oft ein invasives Kreislauf-Monitoring • Auf IMC ist die Personalisierung (ein 

Arzt für 18 Patienten) unzureichend 


S. Vorschläge unter Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht. 


In der Regel angemessen und rechtzeitig. 


Leitlinien liegen im PC vor. 


Fast komplett fehlende ärztliche Dokumentation (Therapieentscheidungen, 

Gespräche mit Angehörigen) Ausnahme: Intensivstation. 


Schnittstellenproblematik personell, bei Abläufen und zeitlich. 

Dokumentation 

• Siehe unter Kontrollen der Behandlungsverläufe • Unterschiedliche Arztbriefe, 

die teils nach intern aber auch nach extern versendet werden • 

Arztbriefe sind häufig nicht vom CA unterschrieben 



• Entwurf eines gemeinsamen Aufnahmebogens (Anamnese, Untersuchung), 

Ärztlicher Anordnungsbogen • Einführung Laborstandard „Patient mit Luftnot“ 

• Ausreichende ärztliche Personalisierung IMC • Tragbares/mobiles 

Herzecho • Einführung der in der Notfallversorgung eingesetzten Ärzte in 

die Grundlagen der Echokardiographie • Feste Zuständigkeit „COPD-Patienten 

auf nicht-internistischen Stationen!“ 


Siehe unter Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht. 






Handlungsanweisung ärztliche Dokumentation, Überarbeitung der Patientenkurven 

mit ausreichend Platz zur Dokumentation. 


Große IMC Station geht in Kürze in Betrieb. Feste Ansprechpartner bei 

„ausgelagerten“ Patienten. 

Dokumentation 

• Berechnung der Zeitanteile Dok. durch Ärzte tägliche Gegenzeichung 

durch OÄ/OA • Unterschrift unter die Entlassbriefe durch den zuständigen 

CA • Kontrolle der Umsetzung in der Kliniksbesprechung und bei Visite 









Peer-Review-Verfahren | SRH Zentralklinikum Suhl | 20.9.2012 




Reviewleiter: Dr. Oliver Franke 

Reviewteam: Dr. Markus Grebe, Dr. Walter Luyken, 

Dr. Karsten Schulze 




• Mikrobiol. Übermittlung Befund z.T sehr lang • Diagnostik z.T. nicht fokussiert 

• Pilzinfektionen bei Risikopat.: späte/keine Würdigung • Blutkulturen 

z.T. spät oder nur singulär • Zeitpunkt der ersten Antibiose vereinzelt 

sehr spät • Uneinheitliches Vorgehen bei Reflux, Prophylaxe, usw.) • 

Antikoagulation breit gefächert, Vorgehen bei HIT ungenügend 1 Fall 


• Tagestherapieziele im Verlauf besser kennzeichnen 

• Laborbefunde fokussieren 


Keine größeren Schnittstellenprobleme. 


• Standards zur COPD Behandlung generell vorhanden • ITS: nicht von der 

Pneumologie erwirkte Standards (Sidenafil, Vasopressin und Hydrocortison , 

nicht EBM, z.T. offlabel-use) • ITS und IMC: Strategie zur Verhinderung von 

beatmungsassoziierten Pneumonien erkennbar dokumentierten 

Kontrollen der Behandlungsverläufe Erscheint generell erfüllt. 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit Erscheint prinzipiell erfüllt. 

Dokumentation 

• Differenzierung der Stadien der COPD • Therapieentscheidungen nicht 

immer dokumentiert • Tagestherapieziele definieren und dokumentieren 

• Zeitstempel Bronchoskopie auf den Befunden fehlt • Kodierprobleme: 

COPD Stadien/ Herzinsuffizienz 


• SOP Infektiologisches Vorgehen • SOP Reflux im Haus abgleichen • SOP 

Antikoagulation (NMH/UFH) auch bei Niereninsuffizienz und Vorgehen bei 

HIT • Verbesserung der Befundzeiten mit der Mikrobiologie 


• Dokumentaionsverbesserung auf hohem Niveau • Arbeiten mit Standard- 

Reihen hinterfragen 




• Fachdiskussion z.B. zum Sidenafil-Einsatz mit allen beteiligten Fachabteilungen 

• VAP-Bundle SOP 





Dokumentation 

• Kontrolle der ärztlichen Dokumentation durch die OÄ • Tägliche Entscheidung 

zur Änderung/Fortführung der Therapie beschreiben • EDV Änderung 

zur Einbindung der Uhrzeit (Bronchoskopiebefunde) • Kodierschulung 

und Arztfreigabe obligat machen zumindest bei Verstorbenen Pat. • 

Nutzung vorheriger Daten bei der Kodierung (z.B. COPD Stadium) 









Peer-Review-Verfahren | Johanniter-Krankenhaus Genthin - Stendal | 27.9.2012 


Reviewleiter: Dr. Andreas Gremmelt 


Reviewteam: Dr. Guido Csomós, Dr. Joachim Hilbig, 


Dr. Norbert Krauss 



• Ohne definitive Diagnose auf die Normalstation verlegt, Maßnahmen erfolgen 

dann ggf. verzögert • Auf ITS erfolgt eine Echokardiografie z.T. verzögert 

weil ein Gerät über längere Distanz geholt werden muss • Beurteilung 

der SaO2 z.B. mittels Pulsoxymetrie auf Normalstation nicht möglich 


Therapieziele und Therapieverzicht werden nicht immer deutlich bzw. werden 

nicht durchgehend aufgezeichnet. 


Verzicht auf ITS-Therapie jeweils nachvollziehbar aber nicht niedergelegt. 


• Antibiose teils unverändert über längere Zeit ohne Adaptation an Krankheitsverlauf 

oder neue Befunde • Sepsis gelegentlich nicht erkannt bzw. 

nicht konsequent therapiert • Wenig Blutkulturen auch bei unklarem septischen 

Bildern • Selten Befunde der Lungenfunktion (Spirometrie) erhoben 


Keine Auffälligkeiten. 


Keine Auffälligkeiten. 

Dokumentation 

• Im Krankenhausteil Genthin komplett fehlende ärztl. Dok. auf ITS • Auf 

Normalstation nicht durchgehend tägl. ärztl. Dok. von Visite und Verlauf 



• Beschaffung eines BGA-Geräts für die Notaufnahme und Schaffung eines 

Bettenpuffers in diesem Bereich (ist in Planung) • Beschaffung eines transportablen 

Echokardiografiegeräts für ITS und Op • Beschaffung je eines 

Pulsoxymeters für jede Normalstation 


Dokumentation von Arbeitsdiagnosen, Therapiezielen und ggf. Therapiebeschränkung. 


Dokumentation bei Verzicht auf erweiterte Maßnahmen. 


• Tägliche Überprüfung der Antibiose • Sepsisdiagnostik und standartisierte 

Therapie einpflegen • Indikation zur Blutkultur häufiger prüfen • Indikation 

zur Spirometrie häufiger prüfen 





Dokumentation 

Tägliche ärztliche Dokumentation von Patientenstatus, Verlauf und Therapiezielen 

(Anforderungen auf ITS höher als auf Normalstation. 









Peer-Review-Verfahren | Bundeswehrkrankenhaus Berlin | 15.8.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei COPD & Herzinsuffizienz, 20 jüngste Patienten Reviewleiter: Prof. Dr. Ulrich Nellessen 


Reviewteam: Dr. Hubert Bannier, Dr. Guido Csomós, 

Optimierungspotenzial: 30 % Übereinstimmung: keine Angabe 

Dr. Andreas Meyer 






Ausgedehnte intensivmedizinische Behandlung auch bei sehr betagten und 

schwerstkranken Patienten. 


Keine rechtzeitige Unterbringung in einem kardiologischen Zentrum 

(1 Fall). 


• Überdosierung von Antikoagulanzien (1Fall) 

• Reanimation nicht Leitliniengerecht (1 Fall) 





Dokumentation 

Sehr gute Dokumentation. 




Thema für die Ethikkommission. 


Invasive Kardiologie sinnvoll? 


• Standards der Antikoagulazientherapie erstellen. 

• Reanimationsprotokoll entwickeln. 





Dokumentation 










Peer-Review-Verfahren | HELIOS St. Marienberg Klinik Helmstedt | 28.6.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei COPD & Pneumonie, 20 jüngste Patienten Reviewleiter: Dr. Stefan Lönnecker 


Reviewteam: Dr. Thorsten Lange, Dr. Stefan Lenz, 


Dr. Frank Melz 



Diagnostik und Behandlung 

a. Aufnahmemanagement: Schwächen in der zeitgerechten Diagnostik (z.B. 

Blutgasanalyse) 

b. Therapieziele nicht formuliert 


Apparative Diagnostik häufiger einsetzen (Herz-Echo, Pulskonturanalyse 

(z.B. PICCO) 


Mikrobiologische Diagnostik (incl. Blutkulturen) und Messung des PCT (wird 

schon umgesetzt) sollte früher und regelmäßig erfolgen. 


Hier wurden Schwächen in der Erfassung von behandlungsrelevanten Veränderungen 

an Wochenenden beobachtet. 

Dokumentation 

a. In der ärztlichen Dokumentation fehlt häufig eine Beschreibung der Arbeitsdiagnose 

und der abgeleiteten Konsequenzen bei Behandlungsumstellungen 

oder -Abbrüchen. 

b. Arztbriefe spiegeln nicht immer den Krankheitsverlauf wieder. 

c. Die Todesfeststellungen spiegeln nicht immer den Krankheitsverlauf wieder 

oder beschreiben den zum Tode führenden Verlauf unzureichend. 

Diagnostik und Behandlung 

ad a. POCT-Gerät in der Notaufnahme platzieren (wurde bereits umgesetzt); 

standardisierter IT-gestützter Aufnahmebogen mit eingebetteter 

Checkliste für Diagnostik und Therapie wurde im letzten Jahr eingeführt. 

Eine Erweiterung des Aufnahmebogens mit differenziertem Vorgehen für 

die häufigsten Arbeitsdiagnosen wird empfohlen. 

ad b. Therapieziele täglich überprüfen und ggf. neu formulieren. 


Das Management der Visiten an Wochenend- und Feiertagen sollte kritisch 

überprüft werden. Da nicht alle Patienten visitiert werden können, könnten 

Checklisten für das Pflegepersonal über zu meldende Vorkommnisse 

oder Befunde erstellt werden. 

Dokumentation 

ad a. Täglich die Entscheidung zur Änderung oder Fortführung der Therapie 

beschreiben. Angehörigengespräche konsequenter dokumentieren. Frage 

nach Patientenverfügungen dokumentieren. 

ad b. Kontrolle der Arztbriefe durch Oberarzt oder Chefarzt vor Freigabe 

ad c. Die Todesfeststellungen sollten nur von Ärzten ausgefüllt werden, die 

den Patienten und den Behandlungsverlauf kennen. Fortbildung der Assistenten 

und Kontrolle durch Oberarzt oder Chefarzt. 









Peer-Review-Verfahren | Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf | 7.8.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei COPD & Pneumonie, 20 jüngste Patienten Reviewleiter: Dr. Oda Rink 


Reviewteam: Dr. Georg Nilius, Dr. Georg Röggla, 


Prof. Dr. Torsten Schröder, Dr. Wulf 

Staemmler 




• „Verlegenheitsdiagnose“? (septischer Schock, Herz?) • Tazobac als Standardtherapie 

der Pneumonie • Atemfrequenz + Lungenfunktion nicht dokumentiert, 

BGA Kontrolle bei AECOPD und Hyperkapnie zu spät, NIV zu spät 


• Deeskalation der Antibiotikatherapie nicht erfolgt • Antibiotikabehandlung 

2 mal pro Tag gewechselt • Die primäre Arbeitsdiagnose wurde nicht 

hinterfragt 


Keine Intensivtherapie bei septischem Schock(?) 


• Langzeiternährung parenteral vs. enteral • Indikation zur invasiven Beatmung 

zu spät, Erschöpfung • COPD: Kontroll BGA zu spät, antiobstruktive 

Therapie unzureichend (2 Fälle) • Sepsis Therapie: Messung zentral venöse 

Sättigung! 


In den analysierten Akten nachvollziehbar 


• Konsile der Pneumologen waren nicht vorhanden, keine Lungenfunktion 

durchgeführt(?) oder nicht dokumentiert • Vorliegende EKG’s waren alle 

nicht befundet 

Dokumentation 

• Arbeitsdiagnosen und Therapieentscheidungen • Kodierung in mehreren 

Fällen nicht korrekt (septischer Schock, kardiale Probleme) 


• Diagnose präzisieren, Kodierung anpassen • Antibiotikaleitfaden nach der 

S3 Leitlinie Pneumonie • Messung der AF und Lungenfunktion regelmäßig, 

BGA Kontrollen bei Hyperkapnie nach 2h • Konzept NIV konsequent umsetzen 


• Ggf. Einführung von mikrobiologischen Visiten • Antibiotikaleitfaden (siehe 

1a) • Tägliche Dokumentation der Therapieentscheidung 


• Primärtherapie nach Standard! 


• Konzept / Standard zur Ernährungstherapie • Indikation zur Beatmung 

bei COPD / Pneumonie präzisieren • Standard bei COPD zur antiobstruktiven 

Therapie • Einführung der Messung von zentral venöser Sättigung 


Ok 


• Konsile sollten in den Akten vorhanden sein • Absprache mit der Kardiologie 

zur Befundung der EKG’s 

Dokumentation 

• Tägliches Dokumentieren von Arbeitsdiagnosen/Therapieentscheidungen 

• Gemeinsame Schulungen/Fortbildungen mit den Kodierassistenten 









Peer-Review-Verfahren | Sana Hanse-Klinikum Wismar | 29.8.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei COPD & Pneumonie, 20 jüngste Patienten Reviewleiter: PD Dr. Maria Eberlein-Gonska 


Reviewteam: Dr. Henning Baberg, Dr. Steffen Kohler, 


PD Dr. Martin Mohren 



• Infektionsmanagement, Nutzung der mikrobiologischen Diagnostik: 

o Zeitgerechte Anordnung? o Verordnetes Medikament? o Dosierung? 

• Cortison: Unterschiedliche nicht nachvollziehbare Dosierungen 


Arbeitsdiagnosen, Problemerkennung lag vor. 


NIV auf Normalstation: 

• Professionelle Möglichkeit der Durchführung? • Rechtzeitige Rückverlegung 

auf ITS oder IMC? 


• Infektionsmanagement unter Berücksichtigung mikrobiologischer Diagnostik 

nicht immer nach LL 


• Insgesamt gute Nachvollziehbarkeit des klinischen Behandlungsverlaufes 

(ITS und IMC) 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit Keine Auffälligkeiten. 

Dokumentation 

• Die Dok. war beim Wechsel der Versorgungseinheit ITS-IMC-Normalstation 

häufig nicht auffindbar (Verlegungsbericht?) • In einem Fall fand sich keine 

Dokumentation des Konsilbefundes seitens der ITS und damit keine Nachvollziehbarkeit, 

warum keine Rückverlegung auf ITS erfolgt ist 



• Überprüfung des Infektionsmanagements (Antibiotikaregimes) insbesondere 

unter Berücksichtigung der Leitlinie infektexazerbierte COPD. 

• (Rechtzeitige) Berücksichtigung der mikrobiologischen Diagnostik mit 

notwendiger Verbesserung der Zusammenarbeit mit den diesbezüglichen 

externen Partnern (Frage der Struktur- und Prozessqualität). 

• Überprüfung des Corticosteroidtherapieregimes. 




• Überprüfung des Einsatzes der nicht-invasiven Beatmung auf Normalstation 

bzw. konsequente Rückverlegung auf Intensivstation. 


Siehe unter Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht. 





Dokumentation 






Wurden Behandlungsleitlinien und Standards berücksichtigt? 1 



Kontrollen der Behandlungsverläufe? 

1 Dies gilt nicht für die Berücksichtigung der Leitlinie der infektexazerbierten COPD; diesbezüglich wurde ein eindeutiges Verbesserungspotential festgestellt.

Peer-Review-Verfahren | NÖ Landesklinikum Krems | 2.7.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei Pneumonie, 20 jüngste Patienten 



Reviewleiter: Dr. Georg Röggla 

Reviewteam: Dr. Axel Menzebach, 

Prof. Dr. Norbert Weiss 




Risikoerfassung in der Notaufnahme ist nicht durchgehend erkennbar (z.B. 

Entscheidung: Normalstation, Intermediate Care oder Intensiv - palliative 

Therapieentscheidung) 

Behandlungsleitlinien/Standards (berücksichtigt?) 

• Bei V.a. Aspirationspneumonie wurden nicht in allen Fällen alle Möglichkeiten 

in Betracht gezogen (Umstellung der antibiotischen Therapie, Indikation 

zur Bronchoskopie); • Standards zur initialen kalkulierten antibiotischen 

Therapie waren nicht erkennbar. 


• Trotz Durchführung einer Untersuchung und eindeutigem Ergebnis keine 

Änderung im Therapieschema (z.B. Notwendige Eskalation, Deeskalation 

nach Antibiogramm); • Fehlende Konsequenz der Entscheidung zur palliativen 

Therapie. 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit (reibungslos?) 

In keinem der ausgewählten Fälle wurde eine Obduktion durchgeführt. 

(Auch nicht bei unklarer Todesursache.) 

Dokumentation (umfassend und schlüssig?) 

• Ärztliche Dokumentation oft nicht nachvollziehbar, Therapieentscheidungen 

sind oft nicht dokumentiert Arztbriefe spiegeln nicht den Krankheitsverlauf 

wieder; • Laborbefunde schlecht lesbar; • Dosierung der Perfusoren 

nicht nachvollziehbar; • Kodierung der Hauptdiagnose in einigen Fällen 

nicht richtig; • Fehlende Begründung bei Opiattherapie 


Überlegung, ob Etablierung eines Risikoscores für Patienten im Notfallaufnahmebereich 

sinnvoll wäre (z.B. CRB-65 Score für Pneumonie). 

Behandlungsleitlinien/Standards (berücksichtigt?) 

• Besprechung im Team bzgl. Entwicklung Antibiose-Leitlinien zur initialen 

kalkulierten antibiotischen Therapie bei hospitalisierten Patienten mit 

leichter – schwerer – Aspirationspneumonie. 

• Besprechung im Team bzgl. Entwicklung eines Standards zur Indikation 

für bronchoskopische Diagnostik und Therapie bei Pneumonie. 


Besprechung im Team, auch in Zusammenhang mit ärztlichem Dekurs. 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit (reibungslos?) 

Überlegungen innerhalb des Hauses bzgl. Obduktionsrate. 

Dokumentation (umfassend und schlüssig?) 

• Kontrolle der ärztlichen Dokumentation durch die OÄ. 

• Entscheidung zur Wahl/Änderung/Fortführung der Therapie beschreiben. 

• Überdenken der Labor- und Perfusorendokumentation durch die Abteilungsleitung. 

• Mögliche Fortbildung der Kodierverantwortlichen zum Thema LKF Kodierung. 









Peer-Review-Verfahren | Malteser Krankenhaus St. Hildegardis, Köln | 31.7.2012 


Reviewleiter: Dr. Andreas Eichler 


Reviewteam: Prof. Dr. Hans Hölschermann, 


Prof. Dr. Dirk Kaiser, Dr. Falk Kühn, 

Dr. Andreas Müller 




• Die Flüssigkeitstherapie sollte standardisiert werden, insbesondere das 

Vorgehen bei Hypernatriämie. 

• Aspirationspneumonien: Bronchoskopie (Trachealsekret vor Antibiose ) 

• Diagnostik und Therapie im Verlauf unschlüssig, neuaufgetretene Begleiterkrankungen 

werden nicht verfolgt 


Fehlende Arbeitsdiagnosen und Therapieentscheidungen 


• Indikation zu Bronchoskopien zu spät 

• Neurologische Konsil zu spät 


• Antibiotikaleitlinie überarbeiten 

• Fehlender Standard für Infusionstherapie 


Fehlende Supervision durch CA und OA 


Siehe oben neurolgisches Konsil, Mikrobiologie 

Dokumentation 

Ärztliche Dokumentation fehlt völlig 


• Als Standardlösung sollten Iso-Lösungen in Erwägung gezogen werden. 

• Frühzeitig Bronchoskopie 

• Ggf. mikrobiologische Visiten einführen 






• Antibiotikaleitlinie überarbeiten 

• Standard für Infusionstherapie erarbeiten 




Siehe oben neurolgisches Konsil, Mikrobiologie 

Dokumentation 

• Dokumentationstandards für alle Abteilungen 

• Kontrolle der Maßnahmen durch OÄ und CA 









Peer-Review-Verfahren | Universitätsklinikum Schleswig-Holstein - Campus Kiel | 20.8.2012 


Reviewleiter: Prof. Dr. Jochen Strauß 


Reviewteam: Dr. Markus Bauer, Dr. Karl-Matthias 


Deppermann, Dr. Karlheinz Doerwald, 

PD DR. Bernhard Witzenbichler 




• Aufnahmebefunde vorhanden, meist Arbeitsdiagnosen formuliert • Bei 

Aufnahmediagnose Pneumonie wurden pulmonale Auskultationsbefunde 

nicht durchgängig erhoben • Die Blutgasanalysen in keinem Fall arteriell. 

Die erste Gabe des Antibiotikums war nicht in allen Fällen eindeutig nachvollziehbar 


Konnte nicht beantwortet werden. 


Da alle Fälle innerhalb einer Klinik behandelt wurden, konnten Schnittstellenprobleme 

nicht geprüft werden. 


Standards und Leitlinien wurden eingehalten. 


Fehlende ärztliche Dokumentation: 

• Visiten (tägliche Visiten, OA, Chefarzt) • Physikalische Untersuchungsbefunde 

• Ärztliche Übergaben 

Interdisziplinäre Zusammenarbeit Keine Angaben. 

Dokumentation 

• Therapieentscheidungen nicht nachvollziehbar • Ärztliche Verordnungen 

sowie pflegerische Beobachtungen und Maßnahmen waren gut dokumentiert 

und schlüssig 


• Arterielle Punktionen liefern in Bezug auf den Gaswechsel validere Informationen 

als venöse Blutentnahmen. 

• Die Zeit von der Diagnose „Pneumonie“ bis zum ersten Antibiotikum ist 

ergebnisrelevant und sollte deshalb nachvollziehbar dokumentiert werden. 


Konnte nicht beantwortet werden. 


Nicht überprüfbar. 




Siehe Dokumentation. 



Dokumentation 

• Nutzen der vorhanden Möglichkeiten, mehr (Selbst-)Disziplin. 

• Nachfrage und Kontrolle der Dokumentation bei Visiten durch OA/CA. 

• Vorstellen exemplarischer Fälle auf einer M&M-Konferenz. 



Behandlungsprozesse zielführend und zeitnah kritisch hinterfragt? * 





Kontrollen der Behandlungsverläufe? * 

* Nicht beurteilbar, weil Untersuchungsbefunde und eine ärztliche Dokumentation über Zustand der Patienten und Therapiezieländerungen meist fehlte 

entfällt 

Nicht zu beurteilen

Peer-Review-Verfahren | SLK-Kliniken Heilbronn Klinikum am Plattenwald, Bad Friedrichshall | 22.8.2012 


Reviewleiter: Dr. Constanze Vollmer 


Reviewteam: Dr. Ulrich Beyer, Prof. Dr. Rainer Engemann, 

Optimierungspotenzial: 55 % Übereinstimmung: keine Angabe 

Prof. Dr. Stefan Riedl, Prof. Dr. Thomas 

Schiedeck 




• Diagnostik und Initialtherapie erfolgten überwiegend zeitnah und leitliniengerecht 

• Blutgasanalysen: in NA nicht regelhaft bei Pneumonie 




Tracer für Intensivstationverlegung bzw. primäre Aufnahme des Patienten 

auf Intensivstation ist nicht nachvollziehbar. Begrenzte Möglichkeiten Iso- 

Patienten auf ITS aufzunehmen. 


Analysierte Beatmungsfälle waren ohne fachliche Beanstandungen, durchweg 

lungenprotektive Beatmung. 

Kontrollen der Behandlungsverläufe Keine Angaben. 


Dokumentation 

• Pflege auf Normalstation überwiegend gut • Pflege/Ärzte Intensiv vorbildlich 

• Ärzte auf Normalstation z.T. absolut unzureichend – Therapieziele/Therapieentscheidungen 

nicht nachvollziehbar, Abschussberichte sind 

trotz komplexen Verlaufs sehr kurz, klinischer Verlauf nicht nachvollziehbar 

• Kommunikation Ärzte/Pflege auf Normalstation nicht nachvollziehbar 

• Medikamentenanordnungen im Kardexblatt werden durch die Pflege bereits 

über mehrere Tage voraus vorgeschrieben • Therapiebegrenzungsbogen 

ohne Palliativ Management 


• BGA / Pulsoxymetrie: in NA regelmäßig durchführen. (OA Herr Dr. Naser, 

PDL) • SOP: Behandlung von Pneumoniepatienten (bereits in Entwicklung) 




• Verlegungen von Normalstation auf ITS: Im Rahmen der kollegialen Beratung 

wird das MET Konzept erläutert • Mit dem anstehenden Neubau wird 

die Kapazität bzgl. von Iso-Patienten auf Intensivstation größer 







Dokumentation 

• Eine Verbesserung der ärztlichen Dokumentation auf Normalstation (Visitendokumentation, 

Festhalten von vereinbarten Therapiezielen ) ist zwingend 

erforderlich (CA/OÄ) • Die Gepflogenheit der Pflege über mehrere 

Tage bereits die Medikation im Kardex vorzuschreiben wird eingestellt 

(PDL) • Zusätzlich zu dem Therapiebegrenzungsbogen wird ein Ergänungsbogen 

zum palliativmedizinischem Management entwickelt 









Peer-Review-Verfahren | Universitätsklinikum Leipzig | 12.9.2012 


Reviewleiter: Dr. Chrisitan Freyer 


Reviewteam: Dr. Jörg Fritzsch, Prof. Drr. Ulrich Nellessen, 


Dr. Karsten Schulze, PD Dr. Tobias Schürholz 




• In Einzelfällen nicht sicher nachvollziehbare Therapie und Diagnostik 

• Erhebung/Dokumentation der Vitalparameter und Patientendaten (Normalstation) 

uneinheitlich 


Therapieumstellung o. erweiterten Diagnostik nicht in jedem Fall nachvollziehbar. 

Auffällig gehäuft ist dies wenige Tage vor dem Ableben des Pat. 


• 17 von 20 Pneumonien wurden nicht in der pneumologischen Fachabteilung 

behandelt • Zuordnung der Patienten zur Fachabteilung aus der Aufnahmestation 

nicht in jedem Fall nachvollziehbar 


Standards für eine differenzierte, kalkulierte antibiotische Therapie bei 

Rezidivpneumonien oder Nichtansprechen auf die primäre Therapie war 

nicht in jedem Fall erkennbar. 



• Konnte in den Akten nicht nachvollzogen werden (keine schriftliche Dokumentation 

der Konsiltätigkeit) nicht immer vorhanden war. 

Dokumentation 

• Das Eintreten einer klinischen Verschlechterung zeigt sich durchgehend 

von der Pflege gut dokumentiert • Diskrepant dazu ist die ärzt. Dok. 


Einführung einheitlicher Dokumentationen der Vitalparameter. 




Verfahrensanweisung, die die Zuordnung der Patienten mit Pneumonie einer 

Fachabteilung regelt. 






Verfahrensanweisung, die die Dokumentation der konsiliarischen Untersuchungen 

durch den ausführenden Facharzt beinhaltet. 

Dokumentation 

Einführung einheitlicher ärztlicher und pflegerischer Dokumentation. 









Peer-Review-Verfahren | Universitätsklinikum Magdeburg | 24.9.2012 


Reviewleiter: Prof. Dr. Norbert Weiss 


Reviewteam: PD Dr. Jörg Brederlau, Dr. Christian Freyer 





• Strukturiere Risikostratefizierung von Patienten mit ambulant erworbener 

Pneumonie bzgl. stationärer Therapie (intensivmedizinischer Versorgung 

nicht durchgängig nachvollziehbar • Wenn hiervon abgewichen wurde, war 

dies nicht durchgängig dokumentiert und nachvollziehbar • Strukturierte 

und dokumentierte Erfassung von Vitalparametern fehlt 


Auf der Intensivstation wurde eine Fehlintubation verzögert diagnostiziert. 


• Systematische Erfassung von SIRS-Kriterien nicht nachvollziehbar 1 Fall, 

verzögerte Einleitung einer intensivmedizinischen Behandlung • Indikation 

zur ITS Betreuung zu eng gestellt (knappe Kapazität) 


• Standards für antibiotische Therapie bei Rezidivpneumonie oder Nichtansprechen 

nicht durchwegs erkennbar • Klinikstandard zur Thromboembolieprophylaxe 

existiert nicht Thromboembolieprophylaxe bei internistischen 

Patienten wurde in einigen Fällen trotz fehlender Kontraindikationen gegen 

niedermolekulare Heparin mit unfraktioniertem Heparin i.v. oder s.c. 

durchgeführt 



Dokumentation Keine Angaben. 


• SOP „ambulante Pneumonie“ wurde mittlerweile erstellt, Mitarbeiter 

werden geschult • Erfassung von Vitalparametern (z.B. Atemfrequenz) bei 

Erstvorstellung und im Verlauf sinnvoll. (mittleres medizinisches Personal) 


Implementierung einer expiratorischen CO2 Messung zur Erhöhung der Therapiesicherheit? 


• SIRS: regelmäßige Schulung der Mitarbeiter erforderlich • Alternativen 

zur Schaffung zusätzlicher Intensivtherapiebetten durch Schaffung zusätzlicher 

Kapazitäten an Intermediate Care Betten werden überlegt 


• Standard zur antibiotischen Therapie wurde entwickelt, wird zum 

01.01.2013 in Kraft treten • Die Etablierung eines Standards zur Thromboembolieprophylaxe 

sollte überlegt werden. 





Dokumentation 










Peer-Review-Verfahren | NÖ Landesklinikum Neunkirchen | 24.9.2012 


Reviewleiter: Gerhard Kronik 


Reviewteam: Dr. Jörg Fritzsch, Dr. Michael Liebetrau 





Befundung in Bezug auf Blutkulturen zu lange (ca. 7 Tage). 


• Antibiotikaregime: Wenige verschiedene Präparate, Kombination der Präparate 

zu verbessern • Präparatwahl: Es wird oft nicht unterschieden um 

welche Pat. es sich handelt • Kein Wechsel bzw. ein Wechsel ohne Blutkulturabnahme 

(siehe auch Punkt 1a) • Die Therapieziele für die Patienten 

sind nicht genau festgelegt und wechseln relativ häufig 




Die Bestimmung von Procalcitonin zur Differenzierung von Infekten bisher 

nicht in Betracht gezogen. 





Dokumentation 

• Ärztliche Dokumentation und auch Pflegedokumentation sehr gut. 

• In einigen Fällen wurde die falsche Hauptdiagnose kodiert. 


Diskussion in der Region (Regionalmanagement, Ärztliche Direktionen, Primararzt 

Pathologie) über die Möglichkeit einer schnelleren Befundung 

(gleiche Problematik auch in Wiener Neustadt). 


• Diskussion im Team, unter Einbezug des Antibiotikabeauftragten, zum 

Thema Antibiose • Diskussion im Team bzgl. Festlegung und Beibehaltung 

der Therapiezie 




Diskussion im Team zum Thema Procalcitoninbestimmung. 





Dokumentation 

• Ev. LKF-Fortbildung der Kodierbeauftragten. 

• Nochmalige Information zum Thema Definition der LKF-Hauptdiagnose 

(siehe Beilage). 









Peer-Review-Verfahren | Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden | 14.8.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei Pneumonie & COPD, 20 jüngste Patienten Reviewleiter: Dr. Karls-Matthias Deppermann 


Reviewteam: Prof. Dr. Gernot Marx, Dr. Georg Nilius, 


Dr. Otto Traindl 



• 1 Fall: chirurgische Therapie verzögert • Nicht-invasiven Beatmung sollte 

anhand eines Protokolls mit Dokumentation von Beatmungsdrücken und 

den korrelierenden Blutgasanalysen bzw. klinischem Erfolg erfolgen. Dabei 

sollten die Patienten kontinuierlich überwacht werden. 


Arbeitsdiagnosen waren häufig nicht dokumentiert. 


• Bei Verlegungen von einer Intensivstation auf andere Stationen fehlte 

zum Teil die Dokumentationen. • Der Krankheitsverlauf konnte bei Verlegungen 

schlecht nachvollzogen werden. 


Behandlungsleitlinien/Standards wurden berücksichtigt. 


Schriftliche Dokumentationen der Behandlungsabläufe weisen ein deutliches 

Verbesserungspotential auf. 


Die Konsiliartätigkeit erfolgte in einem angemessenen Zeitrahmen und 

wurde ausreichend dokumentiert. 

Dokumentation 

• Die Dokumentation von Behandlungsverlauf, und insbesondere Therapieentscheidungen 

mit Benennung der Hauptprobleme fehlte häufig • Dies 

gilt auch für Therapiebegrenzungen und Angehörigengespräche • Die Dokumentation 

nach Reanimationen war zum Teil lückenhaft 














Dokumentation 

a. Verbesserung der Dokumentation in der Akte im Hinblick auf wesentliche 

Therapieentscheidungen, Behandlungsabläufe, Therapiebegrenzungen, Angehörigengespräche. 

b. Erarbeitung von standardisierten Übergabeprotokollen (Optimierung von 

Schnittstellen). 

c. Erarbeitung einheitlicher Intensivdokumentationen. 

d. Erarbeitung einer Reanimationsprotokolls. 









Peer-Review-Verfahren | HELIOS Klinik Hüls | 20.9.2012 

Kennzahl/Tracer: Todesfälle bei Pneumonie & COPD, 20 jüngste Patienten 




Reviewleiter: Prof. Dr. Jörg Meyer 

Reviewteam: Dr. Bert Hildebrandt, Prof. Dr. Abderrahman 

Machraoui, Dr. Ulrich Müschenborn, 

Dr. Bernd Schmidt 



Differentialdiagnostik und Differentialtherapie von Infektionen 

• Verbesserung der mikrobiologischen Diagnostik • Kalkulierte Initialtherapie 

zeitgerecht beginnen • Die Volumentherapie ist manchmal nicht nachvollziehbar, 

Diuretikagabe (z.B. jede 2. Infusion mit 40 mg Furosemid) 


• Therapieziele definieren und Konzepte darauf ausrichten 

• Gewichtskontrollen 








Nicht relevant. 

Dokumentation 

• Ärztliche Dokumentation nicht immer schlüssig 

• Darstellen von Arbeitshypothesen und Konsequenzen fehlt 

• Befunde sicher archivieren 


• Sepsisleitlinie berufsgruppenübergreifend implementieren • Bei Versagen 

der antibiotischen Initialtherapie konsequente Fokussuche mit Gewinnung 

von Proben sowie adäquater Bildgebung; PCT-Diagnostik auf der Intensivstation 

(ist wohl bereits umgesetzt) • Überarbeitung der Volumen- und Diuretikatherapie 

(z.B. SOPs) 


• Diagnostik- und Therapiekonzepte überarbeiten: erweitertes hämodynamisches 

Monitoring, Labordiagnostik, Bildgebung • Definition, welche Patienten 

wie oft gewogen werden sollen 








Nicht relevant. 

Dokumentation 

• Ärztl. Dokumentation verbessern • Ggf. durch SOP (insbesondere vor dem 

Hintergrund des Einsatzes von Honorarärzten) • EKG-Streifen sicher mit Patientendaten 

beschriften, mikrobiologische Befunde im System sicher speichern 

(ist wohl bereits implementiert), BGA-Gerät an das KISS anschließen 








nicht beurteilbar

Peer-Review-Verfahren | HELIOS Klinikum Emil von Behring | 29.8 ...

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