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Programm 2/2010 - Kreisvolkshochschule Uelzen/Lüchow ...

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Faxvordruck <strong>Uelzen</strong> 05 81/97 64 9-20<br />

Kursnr.: Kurstitel:<br />

Faxvordruck <strong>Lüchow</strong> 0 58 41/7 02 72<br />

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Name Vorname<br />

Kursnr.: Kurstitel:<br />

PLZ/Ort Straße<br />

Telefon privat Telefon dienstlich<br />

E-Mail/Fax Geb.-Datum<br />

Hiermit melde ich mich verbindlich für die o. a. Veranstaltung an. Die Teilnahmebedingungen der KVHS erkenne ich an.<br />

Eine Anmeldebestätigung erhalte ich nicht (außer bei Bildungsurlaubsveranstaltungen).<br />

Unterschrift (bei Minderjährigen von<br />

einer/einem Erziehungsberechtigten)<br />

� Ich beantrage Gebührenermäßigung (Bescheinigung ist beigefügt).<br />

� Ich zahle per Überweisung nach Kursbeginn.<br />

� Ich zahle per Lastschriftverfahren (siehe unten).<br />

Einzugsermächtigung: Ich ermächtige die KVHS zur Abbuchung der Gebühr für die o. a. Veranstaltung.<br />

Geldinstitut Bankleitzahl Kontonummer<br />

Inhaberin/Inhaber des Kontos Unterschrift<br />

✂<br />

Vorschläge – Wünsche<br />

Bitte<br />

ausreichend<br />

frankieren<br />

Bitte nutzen Sie diesen Raum für Ihre Anregungen:<br />

Name Vorname<br />

PLZ/Ort Straße<br />

Telefon privat Telefon dienstlich<br />

KVHS<br />

<strong>Uelzen</strong>/<strong>Lüchow</strong>-Dannenberg<br />

gemeinnützige GmbH<br />

E-Mail/Fax Geb.-Datum<br />

Hiermit melde ich mich verbindlich für die o. a. Veranstaltung an. Die Teilnahmebedingungen der KVHS erkenne ich an.<br />

Eine Anmeldebestätigung erhalte ich nicht (außer bei Bildungsurlaubsveranstaltungen).<br />

Geschäftsstelle <strong>Uelzen</strong><br />

Am Alten Kreishaus 1<br />

Unterschrift (bei Minderjährigen von<br />

einer/einem Erziehungsberechtigten)<br />

� Ich beantrage Gebührenermäßigung (Bescheinigung ist beigefügt).<br />

� Ich zahle per Überweisung nach Kursbeginn.<br />

� Ich zahle per Lastschriftverfahren (siehe unten).<br />

29525 <strong>Uelzen</strong><br />

Einzugsermächtigung: Ich ermächtige die KVHS zur Abbuchung der Gebühr für die o. a. Veranstaltung.<br />

Geldinstitut Bankleitzahl Kontonummer<br />

Datenschutz:<br />

Die persönlichen Daten werden nur zu dienstlichen<br />

Zwecken gespeichert<br />

Inhaberin/Inhaber des Kontos Unterschrift<br />

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