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Tab. 7: Praktisches Management der Dysautonomie bei Morbus Parkinson Orthostatische Hypotonie Neurogene Blasenstörungen Erektile Dysfunktion Obstipation Therapeutisch sind Cholinesterasehemmer Therapie der ersten Wahl, wobei die robus - teste Evidenz zur Wirksamkeit für Rivastigmin vorliegt, gegebenenfalls in Kombination mit atypischen Neuroleptika wie Clozapin oder Quetiapin zur Kontrolle psychotischer Symptome. 13 • elastische Stützstrümpfe • salzreiche Ernährung • Fludrokortison 0,1–0,3 mg/Tag • Etilefrin 15–25 mg/Tag • Midodrin 2,5–10 mg/Tag (wirksam in RCT) • Oktreotid 25–50 mg s.c. 30 Minuten vor der Mahlzeit bei postprandialer Hypotonie • Detrusorhyperreflexie - Oxybutynin 5–15 mg/Tag - Tolterodin 2–4 mg/Tag - Trospiumchlorid 20–40 mg/Tag • Retention - Oxybutynin 5–15 mg/Tag - Intermitt. Selbstkatheterismus • Nächtliche Polyurie - Desmopression Spray: 10–40 mcg/Nacht Tablettenform: 100–400 mcg/Nacht) • Pharmakotherapie nur bei strenger Indikation (Nebenwirkungen) • Wirksam in einer kontrollierten Studie: 50 mg Sildenafil • Keine Studiendaten zu anderen PDE-5-Hemmern (Tadalafil, Vardenafil), Apomorphin oder Schwellkörperselbstinjektion • Ballaststoffreiche Ernährung • Absetzen von Anticholinergika • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr • Gabe von prokinetischen Substanzen (Tegaserod) oder Laxantien (Makrocol = Movicol ® ) Psychose Psychose wird als Oberbegriff für ein klinisches Spektrum von verschiedenen kognitiven und Wahrnehmungsstörungen verwendet – insbesondere Illusionen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Verwirrtheit und paranoiden Wahrnehmungsverarbeitung. Klinisch-diagnostische Kriterien für die Parkinson-Psychose sind in Tabelle 5 zusammengefasst. Illusionäre Verkennungen und Halluzinationen sind die häufigsten psychotischen Manifestationen bei der Parkinson-Erkrankung und sind in der Regel visueller Natur, während akus - tische und taktile Halluzinationen seltener vorkommen und, falls vorhanden, meistens in Zusammenhang mit visuellen Halluzinationen auftreten. 14, 15 Visuelle Halluzinationen bei der Parkinson-Krankheit kommen in geringer Ausprägung als Gefühl der Anwesenheit oder des Vorbeigehens von Personen vor oder als vollständig ausgebildete visuelle Halluzinationen mit detailreichen und farbigen Wahrnehmungen von zumeist belebten Objekten, wie Menschen, Tieren oder Fabelwesen. 16 In weniger schweren Fällen bleibt die Einsicht in die halluzinatorische Natur der Wahrnehmungen zumindest teilweise erhalten, während diese in schweren Formen verloren geht und paranoide Deutungen und Angstzustände hinzutreten können. Die Häufigkeit von Halluzinationen bei Morbus Parkinson wird auch durch Querschnittsuntersuchungen in Klinik-Ambulanzen unterstrichen, wo Prävalenzen von bis zu 75 % (einschließlich geringgradiger Formen, wie illusionärer Verkennungen oder flüchtiger Sensationen von Anwesenheit von Personen) berichtet wurden. 15, 17 Ohne gezielte systematische Befragung wird die Inzidenz psychotischer Symptome bei M. Parkinson in der klinischen Routine unterschätzt. 18 Psychose ist wiederholt als wesentlicher Risikofaktor für die Pflegeheimeinweisung von Parkinson-PatientInnen hervorgehoben worden. 19 Eine frühzeitige psychotische Reaktion auf dopaminerge Ersatztherapie in den ersten Krankheitsjahren wurde als Risikofaktor für eine nachfolgende Entwicklung von kogni - tiver Dysfunktion und Demenz identifi ziert. 20 Visuelle Halluzinationen bei Parkinson-PatientInnen dürften mit neurodegenerativen Veränderungen im visuo-perzeptiven System des so genannten ventralen visuellen Verarbeitungsstroms (kollikulo-thalamo-amygdales System) zusammenhängen. 21, 22 Auf dieser Basis können grundsätzlich alle Anti-Parkinson-Medikamentengruppen Halluzinationen und andere psychotische Symptome induzieren oder verschlechtern, einschließlich Dopaminagonisten, L-Dopa, MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer, Anticholinergika und Amantadin. 14 Insgesamt ist die medikamentös induzierte Psychose häufiger unter Dopamin- u 23
GESELLSCHAFTS- NACHRICHTEN SCHWERPUNKT NEUROLOGIE IN ÖSTERREICH KONGRESS- HIGHLIGHTS FÜR DIE PRAXIS Tab. 8: Störungen der Schlaf-wach-Regulation bei Morbus Parkinson Primäre Störung der Schlaf-wach-Regulation Sekundäre Effekte von Parkinson-Symptomen Effekte der Parkinson-Medikation Effekte von Komorbiditäten • Veränderte Schlafmikrostruktur • Schlaffragmentation • REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD) • Exzessive Tagesmüdigkeit • Nächtliche Akinese, Tremor und Rigidität • Nächtliche Off-Phase-Dystonie und Schmerzen • Nykturie und Inkontinenz • Nächtliche Verwirrtheit und Halluzinose • Depression • Medikamentös induzierte Insomnie (Dopaminergika) • Medikamentös induzierte Tagesmüdigkeit (Dopaminagonisten, L-Dopa) • Medikamentös induzierte Verwirrtheit • Schlafbezogene Atemregulationsstörung • RLS/PLMS agonistenbehandlung im Vergleich zur L- Dopa-Monotherapie zu finden 23 . Die wesent - lichsten weiteren Risikofaktoren sind kognitive Dysfunktion, Demenz und Alter. Die Behandlung der Parkinson-Psychose ist in der Regel mehrdimensional und schließt sowohl die sorgfältige Erhebung und Kontrolle auslösender oder verschlimmernder Faktoren, einschließlich einer kritischen Überprüfung der jeweiligen Anti-Parkinson-Medikamente und ihrer Dosierung ein. Oft ist die additive Behandlung mit einem Antipsychotikum erforderlich, wobei nur für Clozapin ein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis aus kontrollierten klinischen Studien vorliegt (Tab. 6). Autonome Dysfunktion Eine große retrospektive klinische Analyse von 135 PatientInnen mit pathologisch ge-
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