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pation erhöht das Parkinson-Risiko um bis zu 3-fach 39 , und Normalpersonen mit chronischer Obstipation haben bei Post-mortem- Untersuchung häufiger Zeichen von Neurodegeneration in der Substantia nigra als Kontrollen. 39 Menschen mit depressiven Episoden haben ebenfalls ein erhöhtes Parkinson-Risiko, 40 aber der mit Abstand größte positive Vorhersagewert für eine spätere Parkinson- Krankheit findet sich bei Nachweis von RBD – bis zu 60 % der betroffenen PatientInnen mit so genanntem idiopathischem RBD entwickeln im Langzeitverlauf einen M. Parkinson. 41 Die beobachteten Latenzen betrugen in Einzelfällen bis zu 50 Jahre. 42 Konsequenzen: Solche Beobachtungen haben zwei wesentliche Implikationen: Zum einen werfen sie die Frage nach einer Neudefinition der diagnostischen Kriterien der Parkinson-Krankheit auf, zum anderen eröffnen sie Perspektiven für ein „Parkinson-Risiko-Screening“. Nach derzeit gültigen Kriterien ist die klinische Diagnose einer Parkinson-Krankheit an das Vorhandensein von Bradykinese und mindestens einem weiteren motorischen Symptom gebunden. Damit ist eine „Frühdiagnose“ ausgeschlossen, wenn die ersten Krankheitsmanifestationen nur nicht - motorische Funktionsstörungen umfassen. Umgekehrt ist die Spezifität der potenziellen nichtmotorischen Frühsymptome viel zu gering, um als verlässliche frühdiagnostische Marker Verwendung zu finden. Dennoch ist davon auszugehen, dass in Zukunft bestimmte Konstellationen nichtmotorischer Symptome in Verbindung mit Familienanamnese, genetischen oder proteomischen Markern sowie Bildgebungsbefunden ausreichend validiert werden können, um zur Diagnose eines zumindest wahrscheinlichen „prämotorischen M. Parkinson“ zu führen. Damit würden die Chancen für progressionsmindernde Therapien vermutlich deutlich verbessert. Verwandt, aber nicht identisch mit dem Konzept der prämotorischen Parkinson-Krankheit ist die Definition von Parkinson-Risiko- Populationen anhand von Risikomarkern. Auch hierzu zählen nichtmotorische Symptome, sie sind aber für sich allein zu unspezifisch für eine brauchbare Risiko-Prädiktion. Kombinationen verschiedener Marker können jedoch zu weit höherer Spezifität sowie verbesserten positiven Vorhersagewerten führen. Auch hier ist davon auszugehen, dass es gelingen wird, Markerkombinationen zu validieren, die letztlich für ein populationsbasiertes Parkinson-Risiko-Screening tauglich sind. n 1 Barone P et al., The PRIAMO study: A multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson’s disease. Mov Disord 2009; 24(11):1641–1649. 2 Hely MA et al., The Sydney multicenter study of Parkinson’s disease: the inevitability of dementia at 20 years. 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GESELLSCHAFTS- NACHRICHTEN SCHWERPUNKT NEUROLOGIE IN ÖSTERREICH KONGRESS- HIGHLIGHTS FÜR DIE PRAXIS Impulskontrollstörungen und andere repetitive Verhaltensstörungen beim M. Parkinson Eine Reihe neuropsychiatrischer Komplikationen der Parkinson-Erkrankung wie Demenz, Halluzinose oder Depression sind seit Langem bekannt. Die letzten Jahre haben aber zunehmend Erkenntnisse zu selteneren, jedoch klinisch wesentlichen Störungen von Verhalten und Kognition erbracht, die als Komplikation der dopaminergen Therapie bei einem Teil der PatientInnen auftreten. Am häufigsten unter diesen impulsasso - ziierten, repetitiven Verhaltensstörungen sind die Impulskontrollstörungen, die schon bei der Ersteinstellung auftreten können. Eher später im Krankheitsverlauf und meist unter höheren Medikamentendosen können sich die spezifische repetitive Verhaltensstörung „Punding“ sowie das dopaminerge Dysregulationssyndrom entwickeln. Alle drei Formen können isoliert oder in jeder Kombination auftreten (Abb. 1). Dopaminerges Dysregulationssyndrom (DDS) Aufgrund des progredienten neurodegenerativen Prozesses beim M. Parkinson und der daraus resultierenden motorischen Behinderung steigen im Lauf der Erkrankung die Dosen dopaminerger Medikamente, die zur adäquaten Behandlung der Motorik erfor - derlich sind. Beim Großteil der PatientInnen entstehen motorische Komplikationen, die komplexe Einnahmeschemata erforderlich machen können. Eine Minderheit prädisponierter PatientInnen steigert jedoch die Dosis weiter, über das zur Behandlung der Motorik erforderliche Maß hinaus. Daraus können typische kognitive und Verhaltensänderungen entstehen, die das dopaminerge Dysregulationssyndrom (DDS) ausmachen. Klinische Charakteristika DDS kann sich langsam aus verschriebener Bedarfsmedikation heraus entwickeln. Prädisponierte PatientInnen mit gutem Ansprechen auf dopaminerge Substanzen nehmen bereits einen Bedarf nach der nächsten Einnahme wahr, wenn sie sich in einem On-Zustand mit guter Beweglichkeit und oft auch mit Dyskinesien befinden. Das Aufsuchen mehrerer VerschreiberInnen und Internetbezug kommen vor, ebenso Horten und Verstecken von Medikamentenvorräten. Die typischen Verhaltensänderungen beim voll entwickelten DDS sind Beschaffungs- und Verleugnungsstrategien, Impulsivität, Reizbarkeit, manipulatives Verhalten und Aggressivität. Hypomanie kann vorkommen. Es besteht mangelnde Einsicht im Hinblick auf den Schaden, der für die PatientInnen selbst und für andere entsteht. Versuche einer Dosisreduktion führen meist zu Dysphorie oder Aggression; negative soziale Konsequenzen sind häufig 1–3 . Prävalenz Derzeit sind keine epidemiologischen Daten verfügbar. Spezialisierte Zentren berichteten über ein Auftreten eines DDS bei 3,48 bis 4,1% 9 der Parkinson-PatientInnen. Prädisponierende und assoziierte Faktoren Alter und Persönlichkeit: Das DDS betrifft vorwiegend PatientInnen mit frühem Erkrankungsbeginn und nimmt mit zunehmender Krankheitsdauer zu 2, 6 . Hohe Werte bei Tests auf „impulsives Sensation-Seeking“ zeigen Persönlichkeitsmerkmale an, die mit einem erhöhten Risiko für Dysregulation (und Impulskontrollstörungen im Allgemeinen) einhergehen. Dementsprechend haben DDS-PatientInnen mit höherer Wahrscheinlichkeit als andere Parkinson-PatientInnen in der Vorgeschichte Erfahrungen mit oder Abhängigkeit von illegalen Drogen oder Alkohol 6 . Auch Depression ist mit höherem DDS-Risiko verbunden; es bestehen Hinweise auf einen Zusammenhang mit künstlerischem oder kreativem beruflichem Hintergrund 19 . Medikamente: DDS ist mit hohen dopaminergen und L-Dopa-Äquivalenzdosen assoziiert, nicht aber mit einer bestimmten Medikamentenklasse wie etwa Dopaminagonisten. Dies steht im Gegensatz zu isolierten Impulskontrollstörungen, bei denen ein enger Zusammenhang mit Agonisten besteht 2, 3, 5 . Impulskontrollstörungen Priv. Doz. Dr. Regina Katzenschlager Neurologische Abteilung, SMZ Ost/Donauspital Wien Diese sind laut DSM-IV durch das Unvermögen definiert, einem Impuls zu widerstehen, der für einen selbst oder für andere schädlich ist 4 . Bei Parkinson-PatientInnen finden sich am häufigsten pathologisches Glücksspiel, Hypersexualität (einschließlich forensisch relevanter Handlungen) und impulsives Kaufen 28
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