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der Praxis wird gehandhabt, dass voraussehbare leidensbedingte Krankenstandszeiten aus verschiedenen Fachgebieten nicht addiert, sondern durch „Überschneidungen“ gerafft werden. Zu bedenken ist dabei, dass Anfälle die leidensbedingten Krankenstandszeiten aus Komorbitäten vermehren können (Punkt 7.). Bekanntlich kann bisweilen ein GM-Anfall zu einem Kompressionsbruch von Wirbelkörpern führen. Dies ist zwar selten, wenn aber das orthopädische Gutachten aus einer Erkrankung der Wirbelsäule gewisse Krankenstandszeiten als wahrscheinlich hinstellt, dann können zusätzliche zerebrale Anfälle diese Krankenstandszeiten in die Höhe schnellen lassen. Wenn z. B. das orthopädische Gutachten leidensbedingte Krankenstandszeiten von vier bis fünf Wochen als wahrscheinlich voraussagt, dann können häufige GM-Anfälle die Krankenstandszeit über die Sieben-Wochen-Grenze anheben. Zuletzt ist auf den Berufsschutz zu verweisen (Punkt 8.). Manche Berufe sind mit zerebralen Anfällen unvereinbar. Hierzu ist vor allem auf das Beispiel des/der FlugzeugpilotIn zu verweisen, der/die wohl aufgrund eines einzigen Anfalles die Fähigkeit zu dieser Berufsausübung verliert. Allerdings verschiebt sich bei diesen Fällen die Problematik aus dem neurologisch-medizinischen Fachbereich hin zur Berufskunde bzw. wird sie zu einer reinen Rechtsfrage, weil die Verweisbarkeit in einen allfällig zumutbaren anderen Beruf den neurologischen SV nur am Rande berührt. Abschließend ist nochmals auf das hirnorganische Psychosyndrom zu verweisen, das oftmals in höherem Ausmaß die rechtliche Voraussetzung zur Pensionierung begründet als die Anfälle selbst. Insofern erscheint es bedauerlich, dass Testuntersuchungen in der Mitte des vorigen Jahrhunderts gänzlich den PsychologInnen überlassen wurden und heute in der Fachausbildung kaum mehr die Möglichkeit besteht, Testverfahren zu erlernen. Jede/r gutachterlich tätige Neurologe/-in sollte doch zumindest einige Tests für Screeninguntersuchungen erwerben (es soll nicht unerwähnt bleiben, dass durch die Entscheidung des OGH vom 6. 5. 2010 – 12 Os 22/10t, 12 Os 23/10i – diese Testuntersuchungen durch ÄrztInnen auch verrechenbar sind). Allenfalls haben neurologische SV auf die Notwendigkeit einer psychologischen bzw. arbeitspsychologischen Untersuchung zu verweisen. Möglich wäre, dass der neurologische SV ein psychologisches Subgutachten ausarbeiten lässt, was von den Gerichten regelmäßig bewilligt wird. Auffällig ist, dass in keiner Entscheidung die Diagnose eines hirnorganischen Psychosyndroms enthalten ist, was nur an den neurologischen SV liegen kann, die eine solche Diagnose offenbar kaum stellen und zu wenig auf die daraus resultierenden Behinderungen verweisen. Dass in der Rechtsprechung organische Psychosyndrome nicht aufscheinen, kann nur daran liegen, dass die neurologischen SV diesen ganzen Problemkreis zu wenig berücksichtigen. In vielen Fällen einer unbefriedigenden Einstellung einer seit Kindheit bestehenden Epilepsie ist der fortschreitende Abbau kognitiver Leistungen entscheidender als die Anfallsfrequenz. n 1 Scherzer, Krösl: Handbuch der chirurgischen und neurologischen Unfallbegutachtung in der Privatunfallversicherung. Maudrich, Wien-München-Berlin 1994, S 526 2 Smutny, Laubichler: Epilepsie und geminderte Arbeits - fähigkeit. ZAS 03/2011;169 3 Thorbeck, Rating: Was denkt man über Epilepsie? Epilepsie-Blätter 1996; 9:71–95 4 Brandt: Meinungen und Einstellungen zur Epilepsie, Informationszentrum Epilepsie (ize) der Dt. Gesellschaft für Epileptologie e.V. 2010; www.izepilepsie.de/home/showdoc, ici, 387, aid, 3092, htme; Thorbeck, Pfäffling, May, Cobin, Stephani, Balsmeier: Einstellung zur Epilespsie in Deutschland 1967 – 2008. Zeitschr. f. Epileptologie 2010:82–97 5 Kempen, Elmer, Göcke: Handbuch Epilepsie u. Arbeit, Verlag Einfälle Berlin 2002 neurologisch Aktuelle wissenschaftliche Arbeiten aus Österreich Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen, In der Fachzeitschrift neurologisch der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie werden in der Rubrik „Neurologie aus Österreich“ bereits veröffentlichte wissenschaftliche Arbeiten österreichischer NeurologInnen in Kurzfassung vorgestellt. Wenn Sie eine deutsche Kurzfassung einer aktuellen, bereits publizierten oder in Druck befindlichen Studie, die Sie durchgeführt oder an der Sie mitgearbeitet haben, in neurologisch veröffentlichen wollen, ersuchen wir Sie um eine kurze Mitteilung an E-Mail: neurologisch@medmedia.at oder MedMedia Verlag, Natascha Fial, 1070 Wien, Seidengasse 9/Top 1.1 Wir freuen uns auf Ihre Einsendung! Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager Chefredaktion neurologisch Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli 57
NEUROLOGIE AKTUELL Bewegungsstörungen Unterscheidung von psychogener und organischer Dystonie Zirka 2–3 % der PatientInnen in Bewegungsstörungskliniken leiden an einer psychogenen Bewegungsstörung. Die frühe Diagnosestellung gilt als modifizierender Faktor hinsichtlich Prognose und Langzeit-Outcome und ist entscheidend zur Vermeidung unnötiger und potenziell schädigender diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Die Diagnose einer psychogenen Bewegungsstörung soll keinesfalls als reine Ausschlussdiagnose organischer Erkrankungen erfolgen, sondern anhand positiver klinischer und anamnestischer Kriterien. 1 Dennoch stellt die Diagnos - tik psychogener Bewegungsstörungen KlinikerInnen oft vor eine große Herausforderung, und apparative Hilfsmittel wären wünschenswert. Zur Unterscheidung von psychogenem versus organischem Tremor und Myoklonus wurden verschiedene elektrophysiologische Tests vorgeschlagen, und in der Differenzialdiagnose organischer versus psychogener Parkinsonismus kann ein Dopamintransporter SPECT hilfreich sein. psychogener und organischer Dystonie gewidmet. Überraschenderweise zeigten PatientInnen mit psychogener Dystonie dieselbe verminderte kortikale und spinale Inhibierung wie organische Dystonien. 3, 4 Dies könnte durch sekundäre zentrale Veränderungen bei chronischer abnormaler Körperhaltung, zentrale Prädisposition für die Entwicklung einer Dystonie oder aber durch eine zugrunde liegende psychiatrische Erkrankung bedingt sein. Einen „ersten Lichtblick“ für eine mögliche apparative Unterscheidung beider Gruppen ergab eine Studie von Quartarone et al., welche – zumindest auf Gruppenebene – abnorme kortikale Plastizität anhand eines TMS-Protokolls (PAS – paired associative stimulation) nur bei organischer Abb. 1: Doppelblinkreflex einer gesunden Kontrollperson Dystonie und nicht bei PatientInnen mit psychogener fixierter Extremitätendystonie fand. 5 Studie bei Blepharospasmus Wir führten kürzlich eine Studie zur Unterscheidung von psychogenem und organischem Blepharospasmus durch. 6 Blepharospasmus ist eine fokale Dystonie mit spätem Beginn, gekennzeichnet durch exzessives unwillkürliches Schließen der Augen. Auch organischer Blepharospasmus kann mit „ungewöhnlichen“ Merkmalen assoziiert sein, indem er intermittierend, variabel und ablenkbar erscheint oder sich unter Umständen durch Konzentration und Anspannung Differenzialdiagnose bei Dystonie: Unsicherheiten bestehen häufig auch bei der Unterscheidung von psychogener und organischer Dystonie, was nicht zuletzt daran liegt, dass die Dystonie sehr lange fälschlicherweise generell als psychogene Störung erachtet wurde. Klinische Hinweise für das Vorliegen einer psychogenen Dystonie sind unter anderem plötzlicher Beginn, paroxysmales Auftreten und von Beginn an bestehende fixierte Körperfehlhaltungen, im Gegensatz zur mobilen und klassischerweise bei bestimmten Tätigkeiten verstärkten Ausprägung organischer Dystonien. 2 Nur wenige elektrophysiologische Studien haben sich bisher der Unterscheidung von Applikation eines elektrischen Doppelreizes über dem Nervus supraorbitalis mit einem Interstimulus - intervall (ISI) von 200 ms und Ableitung mittels Oberfächen-EMG vom ipsilateralen M. orbicularis oculi zeigt eine signifikante Amplitudenabnahme im Vergleich der ersten (lila) unkonditionierten zur zweiten (grün) konditionierten R2-Antwort. Quelle: Schwingenschuh P 58
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