Brandenburgisches Ärzteblatt 1/1999 - qs- nrw

Das ThemaDestruktionen der Gelenke durchgeführt.Im Vordergrund stehendie Schmerzreduktion, eine Verbesserungder Funktion sowie dasAufhalten bzw. Verlangsamendes destruierenden Prozesses.Die Indikationsstellung zur Synovialektomiekann sich nicht aneinem Gelenk- bzw. Weichteilbefundorientieren, sondern muß indas Gesamtkonzept der Behandlungder Rheumatoidarthritis integriertwerden. Operationstechnischsind sogenannte „offene“von arthroskopischen Eingriffenzu differenzieren. Einer offenenSynovialektomie wird im Zusammenhanginsbesondere mit Kombinationseingriffen(Umstellungsosteotomien,Alloarthroplastik,Tenosynovialektomien) der Vorranggegeben. UnumstrittenerVorteil der offenen Synovialektomieist gegenüber der arthroskopischenSynovialektomie diehöhere Radikalität, Nachteilesind in der Narbenbildung wieauch der höheren Komplikationshäufigkeitzu sehen.Nahezu alle Gelenke sind sowohlder offenen als auch arthroskopischenSynovialektomie zugänglich.In Abhängigkeit von der Lokalitätund der Indikation (Kombinationseingriff)wird der einenwie auch der anderen Operationstechnikder Vorzug gegeben.So führt beispielsweise die arthroskopischeFrühsynovialektomiedes Kniegelenkes gegebenenfallsin Verbindung mit der Radiosynovorthesein der Literatur nahezuzur vollkommenen Restitution.In Verbindung mit Tenosynovialektomien,insbesondere amHand- wie auch Sprunggelenkwird die offene Synovialektomiefavorisiert, da ohnehin eine Narbenbildungdurch die notwendigeOperation nicht zu vermeidenist und eine zusätzliche Therapiezur Erhöhung der Radikalität somitnicht zwingend erforderlicherscheint.2. Rekonstruktive undWeichteileingriffeDie Hand ist der von der Rheumatoidarthritisam häufigsten betroffeneKörperabschnitt. Die Bedeutungdes rechtzeitigen operativenEingreifens, oft im Sinne einesPräventiveingriffes, ist hier besondersgroß.Die insbesondere bei Frauenhäufig auftretende ulnare Abweichungder Langfinger ist nicht nurkosmetisch sondern auch funktionellstörend. Dabei neigt die Fehlstellungzur Progredienz. Beinoch erhaltenem MCP-Gelenkknorpelist durch eine reineWeichteiloperation die gute Korrekturder Deformität durchausmöglich. Bei dem Eingriff werdendie Strecksehnen über dem Gelenkmittelpunktreponiert, die ulnarenKollateralbänder abgelöst,die radialen gerafft, die Sehnender ulnaren Interossei abgelöstoder auf den radialen Interosseusdes Nachbarfingers verpflanztund die Sehne des Abductor digitiminimi auf die Radialseite desKleinfingers verpflanzt. Gleichzeitigwird die Synovialektomieder MCP-Gelenke vollzogen.Postoperativ muß eine dynamischeSchiene sechs Wochen getragenwerden, nachts muß siemindestens sechs Monate verwendetwerden. Es versteht sichvon selbst, daß die Gefahr einerDestruktion durch ein frühzeitigesIntervenieren reduziert wird, dieMöglichkeit von Rezidiven bleibtjedoch erheblich.Auch die typischen KnopflochoderSchwanenhalsdeformitätender Langfinger können bei geringererAusprägung ohne Gelenkzerstörungdurch Weichteileingriffebeseitigt werden. Bei derKnopflochdeformität muß derStreckapparat rekonstruiert werden,bei der Schwanenhalsdeformitätist die Dermodese, Tenodeseoder Plastik der Seitenzügelmöglich.Die Behandlung eines schnellendenFingers ist einfach und bestehtin der Spaltung der Ligamentaeanulare mit partieller Exzisionder Sehnenscheide aufHöhe der Striktur. Bei gleichzeitigerSynovitis wird die lokale Synovialektomiedurchgeführt, beimVorliegen eines Sehnenknötchenswird dies ausgeschält.Die Fingersehnenspontanrupturenstellen eine absolute Indikationzur Operation dar, werdenaber oft übersehen. Meistens sinddie Strecksehnen betroffen. DieRekonstruktion der rupturiertenSehne ist möglich durch Sehnennaht,Anhängen des distalenStumpfes an eine Sehne gleicherFunktion oder Verlaufsrichtungals Kraftspender oder durch Verwendungeines freien Sehnentransplantates.Die einfacheSehnennaht ist nur möglich, wenndie Ruptur kurze Zeit zurückliegtund das proximale Ende sich somitnoch nicht stark zurückgezogenhat, ferner die Ruptur eineumschriebene Läsion darstellt.Bei der komplex gestörten Handgilt im allgemeinen, daß dasHandgelenk vor den distalen Gelenken,die Knopflochdeformitätvor dem MCP-Gelenk und dieseswiederum vor einer veraltetenSehnenruptur saniert werden sollte.Die drohende oder manifesteNervenkompression ist ebenfallseine absolute Operationsindikation.Das Karpaltunnelsyndromstellt eine übliche Komplikationdar. Die konservative Behandlungmit lokalen Steroidinjektionenoder Handschiene ist nur so langezu rechtfertigen, als deutlichesensible oder motorische Ausfällefehlen. Bei der Operation wirdzusätzlich zur Durchtrennung desRetinaculum flexorum und des Ligamentumcarpi volare die Synovektomieder Beugesehnendurchgeführt. Ein endoskopischesVorgehen ist somit bei PCP nichtmöglich.Seltener liegt eine Schädigungdes Nervus ulnaris auf Höhe desEllenbogengelenkes oder in derGuyon Loge vor, die ebenfallsoperativ angegangen werdenmuß.Am Knie ist die dorsale Kapsulotomieund Kniebeugerverlängerungbei Beugestellungen von 20Grad oder mehr und noch erhaltenemGelenk möglich. Die Resektioneiner störenden Poplitealzystekann isoliert oder kombiniertmit anderen Eingriffen amKniegelenk vollzogen werden.Rheumaknoten kommen an derDorsalfläche der Ulna in Nähedes Ellenbogengelenkes gehäuftvor. Beim Vorliegen starkerSchmerzen, aber auch aus ästhetischenGründen, ist deren Entfernungabsolut angezeigt. Sie kanneventuell in Lokalanästhesie ausgeführtwerden.3. ArthroplastikenDie Arthroplastiken werdenhauptsächlich am Fuß angewandt.Hier steht die Resektionsarthroplastikan der Basis des Großzehengrundgliedessowie die Resektionsarthroplastikenan den Köpfchender Mittelfußknochen sowie an denBasen der Grundglieder der Digitipedes II bis V im Vordergrund. DieIndikation wird je nach Destruktionsgradder einzelnen Gelenkebzw. Subluxations- und Luxationsstellunggestellt. Bei ausgeprägterschmerzhafter Schwielenbildungder Metatarsalia sowie Destruktionund Subluxationsstellung derGrundgelenke der Zehen, einhergehendmit Krallenzehfehlstellung,besteht häufig die Notwendigkeitzu operativen Maßnahmen.An den Händen besteht eine Indikationzur Ulnarköpfchenresektionbei Ulnarvorschub und deutlicherDestruktion des Caput ulnae.Am Ellenbogengelenk kanndurch eine Radiusköpfchenresektion,häufig kombiniert mit einerSynovialektomie, eine Schmerzlinderungerzielt werden. Diemeisten Resektionsarthroplastikenwurden von Endoprothesenimplantationenabgelöst.4. AlloarthroplastikDie Alloarthroplastik, besondersan den großen Gelenken, hatsich als Methode zum Erhalt derMobilität und des Gehvermögensbei den rheumatischen Gelenkdestruktionendurchgesetzt. Die Alloarthroplastiksollte erst dannangewandt werden, wenn alleanderen Verfahren keine ausreichendeFunktionalität gewährleistenund die Gelenkdestruktionstark fortgeschritten ist.Bewährt hat sich die Implantationvon Hüft- und Knieendoprothesen(vgl. Abb. 1a-b und 2a-c). Aufgrundder gelenknahen Osteo-18 Brandenburgisches Ärzteblatt 1/99 • 9. Jahrgang