Titel - Berliner Ärzte

B E R U F S - U N D G E S U N D H E I T S P O L I T I KMorbiditätsorientierte Ärzte -ver gütung und Morbi-RSA derKrankenkassen – passt daszusammen?Eine der größten Herausforderungen für Krankenkassen und Ärzte angesichts desdemografischen Wandels ist die Versorgung älterer und chronisch kranker Patienten.Eine ausreichende Finanzierung der Krankenkassen über den Gesundheitsfonds hinsichtlichälterer und kranker Versicherter ist die Grundbedingung für einen Ausbauspezieller Versorgungsangebote für diese Personen. Die aktuelle Verteilung derFondsmittel durch einen fehlerbehafteten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) begünstigteinen unfairen Wettbewerb zwischen den Kassen.Von Achim KolanoskiZielgenauigkeit des Morbi-RSAEs ist dringend notwendig, die Zielgenauigkeitdes Fonds und insbesonderedes Morbi-RSA zu erhöhen. Dass dieVersorgerkassen zu niedrige Finanzmittelfür ältere und kranke Versicherteerhalten, ist den Auswertungen desBundesversicherungsamts für die Jahre2009 und 2010 zu entnehmen. 1, 2Das Landessozialgericht NRW hat am4. Juli 2013 geurteilt, dass der Metho denfehlerbei den Leistungsausgaben fürVerstorbene korrigiert werden muss.Noch ist das Urteil jedoch nicht rechtskräftig.Und der Fehler löst weiterKetten reaktionen im Gesundheitssystemaus.Verschärft wird das Problem der Finanzierungfür Ältere und Kranke durch dieÄnderung bei der Ermittlung der morbiditätsorientiertenärztlichen Gesamtvergütung.Es ist aus Sicht der DeutschenBKK angemessen und nachvollziehbar,das Versicherungsrisiko und damit dieSteigerung der morbiditätsabhängigenAufwendungen bei den Krankenkassenanzusiedeln.Neu ist ab 2013 die Definition der Ausgangsbasis für die einzelne Krankenkasse:Es wird nicht der vereinbarteBehandl ungs bedarf einer Krankenkasseaus dem Vorjahr herangezogen, sondernder vereinbarte Behandlungsbedarf allerKassen in einer KV-Region wird neu unterden Krankenkassen aufgeteilt. DieVerteilung wird nach den Anteilen dereinzelnen Krankenkassen auf der Basisder tatsächlich erbrachten Leistungenneu verteilt. Grundsätzlich ist dieSystematik der Er mittlung sachgerecht.Die Deutsche BKK sieht es auch als eineihrer Aufgaben an, für die Leistungsbedarfeihrer Versicher ten einzustehenund möchte auch vernünftige ärztlicheLeistungen angemessen vergüten. Aberdie fehlenden Finanz mittel für ältereund kranke Versicherten könnten sichin regionalen Verhandlun gen zu Lastender Ärzte auswirken. Denk bar sind Einsparungenbei den Verträgen, die dieKasse eigenständig mit den Ärzten abschließenkann (z.B. Intgrierte Versorgung),die außerhalb der Gesamtvergütungfinanziert werden. Die Gründe liegenin den Auswirkungen der morbiditätsorientiertenGesamtver gütung.Grundsystematik dermorbi ditäts orientiertenGesamtvergütungMit dem Versorgungsstrukturgesetz habensich die Spielregeln zur Ermittlungder Gesamtvergütung ab 2013 verändert.Geblieben sind natürlich die allgemeinenGrundsätze der kollektivvertraglichenVereinbarung der Gesamtvergütung.Ebenso bleibt die Gesamtvergütungim Wesentlichen in zwei großeBlöcke unterteilt. Den ersten Block bildetdie morbiditätsbedingte Gesamtvergütung(MGV), deren Behandlungsbedarfals notwendige medizinischeVersorgung definiert ist und damit eineObergrenze darstellt. Im zweiten Blocksind die besonders förderungswürdigenLeistungen, die außerhalb dieser MGVmit festen Preisen und ohne Men genbegrenzungvon den Kranken kassenvergütet werden. Darunter fallen zumeinen die gesetzlich vorgegebeneSubstitu tion und zum anderen die derzeitvertraglich vereinbarten Leistungenwie z.B. ambulantes Operieren, Gesundheitsunter su chung, Krebsfrüherkennung,Schutzimp fung, Dialyse-Sachkosten sowie die neu hinzugekommenpsychotherapeutischen Leistungen.Die MGV stellt mit ca. 70 den größtenAnteil dar. Der Rest entfällt auf die extrabudgetäreGesamtvergütung. Seitdiesem Jahr werden die Veränderun genin der Gesamt vergütung jährlich nachKriterien wie Morbiditätsstruktur, Artund Umfang der ärztlichen Leistungen,Wirt schaftlich keits reserven und Verlagerungen von Leistungen zwischenstationärem und ambulantem Sektorbestimmt.Die Anpassung desvereinbarten und bereinigtenBehandlungsbedarfsDie eigentliche Anpassung des vereinbartenund bereinigten Behandlungs-1Drösler, S.; Hasford, J.; Kurth, B.; Schaefer, M.; Wasem, J; Wille, E: Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich. Gutachten deswissenschaftlichen Beirats des Bundesversicherungs amts. Juni 2011.2Göpffarth, Dirk: Zweites Jahr Morbi-RSA – Stabilität und Bestätigung. In: Zeitschrift G+S; 1/2012. S. 8-15.BERLINER ÄRZTE 9/2013 S. 26