Fortbildungen / Formations continues 2012 - IUMSP

Trends und Entwicklungen
in der Thoraxchirurgie
André Dutly, Thoraxchirurgie, Ospedale Regionale di
Bellinzona e Valli, Bellinzona
In den folgenden Zeilen werde ich auf neue Tendenzen in der
Thoraxchirurgie eingehen. Diese betreffen sowohl die onkologische
Thoraxchirurgie als auch die nicht onkologische.
Minimal Invasive Thoraxchirurgie
Wie in allen chirurgischen Disziplinen besteht auch in der
Thoraxchirurgie ein Trend in Richtung minimal-invasive
Techniken: Minithorakotomie, klassische Thorakoskopie und
roboter-unterstützte Thorakoskopie. Der Hauptvorteil dieser
weniger invasiven Operationstechniken sind reduzierte
postoperative Schmerzen. Dies wiederum führt zu weniger
schmerzbedingten Komplikationen: weniger Pneumonien
und wegen der besseren Mobilisation weniger thromboembolische
Ereignisse. Konsequenz der zuvor aufgeführten
Punkte sind verkürzte Hospitalisationszeiten mit den entsprechenden
ökonomischen Vorteilen. Die immer wieder
erwähnten ästhetischen Vorteile scheinen mir beim onkologischen
Patienten insofern eher zweitrangig, als dass hier die
onkologisch beste Operation favorisiert werden sollte. Anders
als zum Beispiel bei der Colonchirurgie, wo laparoskopische
Techniken nicht nur chirurgisch-technische sondern auch onkologische
Vorteile haben, sind diese in der Thoraxchirurgie
kaum dokumentiert. Im Weiteren ist weder die intraoperative
Übersicht noch die Interventionsmöglichkeit (zum Beispiel
bei Blutungskomplikationen) bei den Operationstechniken
vergleichbar.
Dies sind sicher einige wichtige Gründe, warum im Gegensatz
zur Viszeralchirurgie die Entwicklung zu minimalinvasiven
Techniken nur sehr langsam voran schreitet. Ein
anderer wichtiger Grund ist die Lernkurve, welche aufgrund
der Komplexität der Eingriffe lang ist. Im Weiteren gibt es
nach wie vor nur sehr wenig speziell für die Thoraxchirurgie
entwickelte Instrumente: zum Beispiel sind die von uns
verwendeten Klammergeräte für die Viszeralchirurgie entwickelt
und im Thorax nur mässig geeignet.
Ein weiterer hemmender Punkt sind die enormen Kosten,
welche die Implementierung gewisser Systeme mit sich
bringt. Anschaffungen in Millionenhöhe sind kaum mit den
Sparmassnahmen im Gesundheitswesen zu vereinbaren (1,2).
Staging des Mediastinums
Während vielen Jahren war die Mediastinoskopie der Goldstandard
in der Diagnostik des mittleren Mediastinums. Mit
dem Aufkommen des Endo-bronchialen- und Endo-oesophagealen
Ultraschall bzw. Biopsie steht nun eine Technik
zur Verfügung, welche nicht nur weniger invasiv ist, sondern
mit der auch Lymphknoten biopsiert werden können, welche
mediastinoskopisch nicht erreichbar sind. Als Konsequenz
LUNGENKREBS
davon sind die Mediastinoskopiezahlen schon seit längerem
rückläu�g und werden wohl noch weiter zurückgehen (3,4).
Metastasenchirurgie
Die Stereotaktische Radiotherapie (auch Radiochirurgie oder
Cyber knive) wurde anfänglich bei Tumoren im Gehirn angewandt.
Nach ersten ausserordentlich erfolgreichen Studien
bei nicht operablen Lungenrundherden muss man sich die
Frage stellen, wie lange wir noch chirurgische Metastasenentfernungen
in der Lunge durchführen werden (5,6).
Ambulante Thoraxchirurgie
Es gibt wenige Eingriffe in der Thoraxchirurgie, welche sich
ambulant durchführen lassen. Im Wesentlichen sind dies
die Mediastinoskopie und die thorakoskopischen Eingriffe
(Pleura, Lymphknoten, kleinere Wedge-Resektionen der
Lunge, Sympathektomie) (7,8).
Thoraxchirurgie – Quo vadis?
Ich glaube, es haben in den letzen Jahren ganz wichtige Entwicklungen
stattgefunden – nicht operationstechnischer,
sondern vielmehr politischer Natur. Ein wichtiger erster
Schritt war die Gründung der Schweizerischen Gesellschaft
für Thoraxchirurgie im Jahre 1994. Bis anhin wurden die
thoraxchirurgischen Eingriffe von Allgemeinchirurgen
durchgeführt – übrigens eine in ganz Europa gängige Praxis.
Im Gegensatz zu den USA, wo die American Association
for Thoracic Surgery (AATS) bereits 1917 gegründet wurde.
Der nächste Schritt war die Formulierung eines thoraxchirurgischen
Curriculums mit einem Schwerpunkttitel für Thoraxchirurgie
innerhalb der Chirurgie.
Nur so kann erreicht werden, dass junge Kollegen sich für
diese Spezialisierung entscheiden und somit diese hochspezialisierte
Chirurgie auch weiter entwickeln. Parallel dazu
wird in der schweizerischen Spitallandschaft die Zentralisierung
der hochspezialisierten Fächer vorangetrieben. Aus
thoraxchirurgischer Sicht ist diese Entwicklung sehr begrüssenswert.
Nur so können in unserem kleinen Land Kompetenzzentren
geschaffen werden, in denen gut ausgebildete
Spezialisten die thoraxchirurgische Versorgung sichern.
Literatur
1. Park BJ. Cancer J. 2011 Jan-Feb;17(1):18-22.
2. Cerfolio RJ, Bryant AS.Thorac Surg Clin. 2008 Aug;18(3):301-4.
3. Khoo KL, Ho KY. Respir Med. 2011 Apr;105(4):515-8.
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5. Timmerman R, Radiat Ther Oncol. 2011;43:395-411.
6. Finkelstein SE, Clin Dev Immunol. 2011;2011:439752.
7. Elia S, Eur J Cardiothorac Surg. 2005 Aug;28(2):312-7; discussion 317.
8. Chang AC, Ann Thorac Surg. 2002 Dec;74(6):1942-6; discussion 1946-7.
Korrespondenz:
PD Dr. med. André Dutly
Chefarzt Thoraxchirurgie
Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli
CH-6500 Bellinzona
andre.dutly@eoc.ch
Schweizer Krebsbulletin � Nr. 2/2012 117