Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Universal Plantarfasziitis Orthese
Fußlagerungsorthese/Nachtruheschiene
HMV Nr.: 23.03.01.0023
Hält den Fuß in Dorsalflexion und ermöglicht die Belastung von
Weichgewebe der Plantarfaszie und der Achillessehne. Leicht
anpassbar mit doppelten Klettverschlüssen und zusätzlichen
Keilen (3 Stück werden der Lieferung beigelegt).
Indikationen
· Schmerzen z.B. im Zusammenhang mit Plantarfasziitis
· Achillessehnenentzündung
Produktinformation Schuhgröße (EU) Größe ART. -NR
Universal Plantarfasziitis Orthese 35 - 38 Small UFO/S
Universal Plantarfasziitis Orthese 38,5 - 42,5 Medium UFO/M
Universal Plantarfasziitis Orthese 43 - 45 Large UFO/L
Zubehör Größe ART. -NR
Ersatzfutter Small UFO/S-L
Ersatzfutter Medium UFO/M-L
Gebühr Ersatzfutter Large UFO/L-L
frei
6 7 8 9
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
Arbeitsunfall
Hilfsmittestoff
Bedarf
Impf-
Spr.-St. Begr.-
BVG
Pflicht
Zuzahlung
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Universal Plantarfasziitis Orthese
HMV. Nr.: 23.03.01.0023
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
X
Vertragsarztstempel
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)
98
Sprunggelenk
/Fuss