Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

M2 AFO Fußheberorthese
Dynamische Fußheberorthese
HMV Nr.: 23.03.02.6037
Nach mehr als 2 Millionen Zyklen von Tests
(das entspricht einer Nutzungsdauer von ca. 2 Jahren),
hat sich die Aspen M2 AFO Fußheberorthese als
langlebig für den längeren Gebrauch erwiesen. Sie
erleichtert ein normales Gangbild und bringt mehr Balance.
Das leichte und komfortable Design bietet idealen Halt
mit einer Verbesserung der Abrollbewegung.
Indikationen
Teillähmung der Fußhebermuskulatur durch z. B.:
· Apoplexie (Schlaganfall)
· Guillain-Barré-Syndrom
· Multiple Sklerose
· Muskeldystrophie
· Charcot-Marie-Tooth
· Polyneuropathie
· Postpolio-Syndrom
· Schädelhirntrauma (SHT)
· Spina Bifida
· Wirbelsäulenaffektion
· Zerebralparese
Produktinformation Größe Länge Höhe ART. -NR Links ART. -NR Rechts
Small 255 mm 350 mm 640212 640112
POSTERIOR
Medium 270 mm 360 mm 640213 640113
Large 290 mm 370 mm 640214 640114
Arbeitsunfall
Small 255 mm 390 mm 640202 640102
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Hilfsmittestoff
Bedarf Pflicht Apotheken-Nummer / IK
Impf-
Spr.-St. Begr.-
BVG
ANTERIOR
Medium 270 mm 400 mm 640203 640103
Gebühr
frei
6 X7 8 9
Geb.- Name, Vorname des Versicherten X-Large 290 mm 410 mm Zuzahlung 640204 Gesamt-Brutto 640104
pfl.
Zubehör
geb. am
ART. -NR
noctu
Anteriore Ersatzpolster, rechts
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
640101
1. Verordnung
Sonstige
Anteriore Ersatzpolster, links 640201
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
2. Verordnung
Posteriore Ersatzpolster, universal (links und rechts)
Unfall
640111
X
aut
idem
aut
idem
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
X-Large 295 mm 380 mm 640215 640115
3. Verordnung
1 Stück M2 AFO Fußheberorthese
HMV. Nr.: 23.03.02.6037
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
Vertragsarztstempel
95
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)