Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

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OA Knee WrapKnieorthese zur Entlastung und FührungHMV Nr.: 23.04.04.1026Die Orthese OA Knee Wrap wurde entwickelt, umKnieschmerzen und Entzündungen im Zusammenhangmit Arthrose zu lindern. Die OA Knee Wrapsitzt bequem und sicher, sodass Patienten wiederzu einem aktiveren Lebensstil zurückkehrenkönnen. Moderne Materialien bieten Tragekomfortund eine sichere Stabilisierung zugleich. Die OAKnee Wrap kann schnell an- und ausgezogenwerden, je nach Patientenbedarf.Indikationen· Beeinträchtigung des Gehens bei Schädigungvon Knorpel-/Knochenstrukturen desKniegelenks (schmerzhafte mediale oderlaterale Gonarthrose)· Zur Teilentlastung des Kniegelenks mitBegrenzung des Bewegungsumfangs undErhaltung der Mobilität.ProduktinformationGrößeOberschenkel15cm mittig über der PatellaWade15cm mittig unter der PatellaART. -NRLGebührfreiGeb.-pfl.RnoctuSonstigeUnfallXautidemautidemMedialeEntlastungLinks /LateraleEntlastungRechtsKrankenkasse bzw. KostenträgerMedialeEntlastungRechts /LateraleEntlastungLinksOA Knee WrapName, Vorname des VersichertenOA Knee WrapKostenträgerkennung Versicherten-Nr. StatusBetriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. DatumRp. (Bitte Leerräume durchstreichen)Small 39 - 47 cm 31 - 36 cm 651021Medium 47 - 53 cm 36 - 41 cm 651022Large 53 - 60 cm 41 - 47 cm 651023X-Large 60 - 67 cm 47 - 51 cm 651024ArbeitsunfallXX-Large 67 - 75 cm 51 - 56 cm 651025HilfsmittestoffBedarf Pflicht Apotheken-Nummer / IKImpf-Spr.-St. Begr.-BVGSmall 39 - 47 cm 31 - 36 cm 6510266 X7 8 9Medium 47 - 53 cm Zuzahlung 36 Gesamt-Brutto - 41 cm 651027Large geb. 53 - am 60 cm 41 - 47 cm 651028X-Large 60 - 67 cmArzneimittel-/Hilfsmittel-Nr.47 - 51 cmFaktor Taxe6510291. VerordnungXX-Large 67 - 75 cm 51 - 56 cm 6510302. Verordnung3. Verordnung1 Stück OA Knee WrapHMV. Nr.: 23.04.04.1026Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................VertragsarztstempelKnieautidem666Bei Arbeitsunfallauszufüllen!Abgabedatumin der ApothekeUnterschrift des ArztesMuster 16 (10.2014)74
75Aspen Ci KneeStabilität und Entlastung auch beim Sport
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