Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Evergreen 621
ISG-Beckenorthese
HMV Nr.: 23.11.01.0012
Indikationen (S1 - S5)
· Schmerzen in der Beckenbodenmuskulatur
· Dysfunktionen der Schambeinsymphyse
· ISG Schmerzen und Disfunktion
· Iliosakralgelenksversteifung
· Ischiasschmerz
· Arthritis
Wirkungsweise
· Myalgien und Tendopathien in der Beckenregion
· Schmerzen in der Beckenbodenmuskulatur
· Dysfunktionen der Schambeinsymphyse
· Iliosakralgelenksversteifung
· Gefügelockerung des ISG
· Symphyseninsuffizienz
· Symphysensprengung
· Beckenringinstabilität
· Ischiasschmerz
Produktinformation Größe ART. -NR
Small 64 - 104 cm 36-2102
Medium 89 - 127 cm 36-2104
Large 114 - 152 cm 36-2106
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
BVG
Zuzahlung
X
Spr.-St.
Bedarf
6 7 8 9
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Evergreen 621
HMV. Nr.: 23.11.01.0012
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
Vertragsarztstempel
67
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)