Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Vista Zervikalorthese
HWS-Stabilisierungsorthese mit Brustbeinauflage
HMV-Nr. 23.12.03.2009
Indikationen (C1 - C7)
· Frakturen der HWS (einfache und stabile)
· Instabilität der Halswirbelsäule
· Entzündliche Erkrankungen
· Schweres Schleudertrauma
· Posttraumatisch
· Postoperativ
· Präoperativ
Wirkungsweise
· Abstützung am Brustbein und am Hinterkopf
· Einschränkung der Kopfdrehung
· Stabilisierung nach Operationen
· Immobilisierung bei Schmerzen
· Mit Tracheaöffnung
Produktinformation
ART. -NR
Vista Zervikalorthese, Universalgröße 984000
Vista Zervikalorthese mit Ersatzpolster (Set) 984002
Zubehör
ART. -NR
Vista Zervikalorthese Ersatzpolster 984020
Nackenplatte, Standard 984006
Nackenplatte, Large 984008
13
Ersatzpolster Nackenplatte, Large 984028
Vista ITS Nackenplatte 984600
frei
6 7 8 9
Gebühr
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
Abgabedatum
in der Apotheke
geb. am
BVG
X
Spr.-St.
Bedarf
Geb.-
Zuzahlung
Gesamt-Brutto
Vista Ersatzpolster für ITS Nackenplatte 984620
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Aspen Vista Zervikalorthese
HMV. Nr.: 23.12.03.2009
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
Einsatz Aspen Vista wegen Höhenverstellmöglichkeit und Polster.
Patient muss Sichtwinkel selber einstellen.
666
Vertragsarztstempel
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)