Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Horizon PRO 456 TLSO
Entlastungs-/Korrekturorthese LWS/BWS
HMV-Nr. 23.15.04.4020
Indikationen (T8 - S1)
· Stabile, osteoporotische Wirbelkörperfrakturen
· Morbus Bechterev, Morbus Scheuermann
· Rundrücken mit Schulterfehlhaltung
· Wirbelfraktur geringen Ausmaßes
· Frakturmanagement
· Siehe Seite 3/4
· Spondylitis
· Kyphose
Wirkungsweise
· Kontrollierte abdominale Kompression durch
Flaschenzugsystem
· Aufrichtung und Stabilisierung der Wirbelsäule
· Einschränkung der Rotationsbewegung
· Reduzierung einer lumbalen Lordose
· Entkyphosierung der BWS
Produktinformation Größe ART. -NR
Universalgröße 61 - 127 cm 993740
Zubehör Größe ART. -NR
Horizon Erweiterungsgurt 51 cm 993745
Aspen Kälte - Wärme Therapie (Gel-Pad) 990005
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
BVG
Zuzahlung
Spr.-St.
Bedarf
6 7 8 9
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Horizon 456 TLSO
HMV. Nr.: 23.14.04.1007
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
X
Vertragsarztstempel
53
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)