Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Sierra Hyperextension TLSO
Orthesen zur Entlastung der LWS/BWS mit Bewegungseinschränkung in Sagittal- und
Frontalebene
HMV Nr.:23.15.04.1010
Indikationen (T9 - S1)
· Mittelgradige lumbale Deformität (rezidivierende
Behandlung komplizierter Verlauf)
· Zustand nach BS-OP mit kleinem bis
mittelgroßem Prolaps
· Mittelschwere Lumboischialgie mit leichten
Ausfällen bei Bandscheibenprotrusionen/Prolaps
· Mittelschweres radikuläres, pseudo-radikuläres
Lumbalsyndrom
· Spondylolisthese, Grad I, mit Lumbalgien
· Siehe Seite 3/4
Wirkungsweise
· Reduzierung einer lumbalen Lordose,
Beckenrückkippung
· Einschränkung der Rotationsbewegung
· Entlastung der Wirbelsäule
Horizon/
Sierra
Produktinformation
BECKENLÄNGE
Messen Sie die breiteste
Seite des Beckens
BRUSTKORBLÄNGE
Messen Sie von der
Brustbeinkerbe bis zum Becken
Größe
ART. -NR
Sierra Hyperextension TLSO 60 - 75 cm 39 - 46 cm Small 502212
Sierra Hyperextension TLSO 75 - 90 cm 42 - 49 cm Medium 502213
Sierra Hyperextension TLSO 90 - 105 cm 45 - 52 cm Large 502214
Sierra Hyperextension TLSO 105 - 115 cm 49 - 56 cm X-Large 502215
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
BVG
Zuzahlung
Spr.-St.
Bedarf
6 7 8 9
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Sierra Hyperextension TLSO
HMV. Nr.: 23.15.04.1010
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
X
Vertragsarztstempel
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)
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