Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Horizon PRO 627 Lumbar
Lumbalstützorthese
HMV Nr.: 23.14.04.0035
Indikationen (L1 - L5)
· Mittelgradige lumbale Deformität (rezidivierende
Behandlung komplizierter Verlauf)
· Zustand nach BS-OP mit kleinem bis
mittelgroßem Prolaps
· Mittelschwere Lumboischialgie mit leichten
Ausfällen bei Bandscheibenprotrusionen/Prolaps
· Mittelschweres radikuläres, pseudo-radikuläres
Lumbalsyndrom
· Spondylolisthese, Grad I, mit Lumbalgien
· Siehe Seite 3/4
Wirkungsweise
· Kontrollierte abdominale Kompression durch
Flaschenzugsystem
· Reduzierung einer lumbalen Lordose,
Beckenrückkippung
· Einschränkung der Rotationsbewegung
· Entlastung der Wirbelsäule
Produktinformation Größe ART. -NR
Universalgröße 61 - 127 cm 993710
Zubehör Größe ART. -NR
Horizon Erweiterungsgurt 51 cm 993745
Aspen Kälte - Wärme Therapie (Gel-Pad) 990005
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
BVG
Zuzahlung
Spr.-St.
Bedarf
6 7 8 9
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Horizon 627 Lumbar
HMV. Nr.: 23.14.04.0035
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
X
Vertragsarztstempel
55
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)