Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

OA Knee Wrap
Knieorthese zur Entlastung und Führung
HMV Nr.: 23.04.04.1026
Die Orthese OA Knee Wrap wurde entwickelt, um
Knieschmerzen und Entzündungen im Zusammenhang
mit Arthrose zu lindern. Die OA Knee Wrap
sitzt bequem und sicher, sodass Patienten wieder
zu einem aktiveren Lebensstil zurückkehren
können. Moderne Materialien bieten Tragekomfort
und eine sichere Stabilisierung zugleich. Die OA
Knee Wrap kann schnell an- und ausgezogen
werden, je nach Patientenbedarf.
Indikationen
· Beeinträchtigung des Gehens bei Schädigung
von Knorpel-/Knochenstrukturen des
Kniegelenks (schmerzhafte mediale oder
laterale Gonarthrose)
· Zur Teilentlastung des Kniegelenks mit
Begrenzung des Bewegungsumfangs und
Erhaltung der Mobilität.
Produktinformation
Größe
Oberschenkel
15cm mittig über der Patella
Wade
15cm mittig unter der Patella
ART. -NR
L
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
R
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Mediale
Entlastung
Links /
Laterale
Entlastung
Rechts
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Mediale
Entlastung
Rechts /
Laterale
Entlastung
Links
OA Knee Wrap
Name, Vorname des Versicherten
OA Knee Wrap
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
Small 39 - 47 cm 31 - 36 cm 651021
Medium 47 - 53 cm 36 - 41 cm 651022
Large 53 - 60 cm 41 - 47 cm 651023
X-Large 60 - 67 cm 47 - 51 cm 651024
Arbeitsunfall
XX-Large 67 - 75 cm 51 - 56 cm 651025
Hilfsmittestoff
Bedarf Pflicht Apotheken-Nummer / IK
Impf-
Spr.-St. Begr.-
BVG
Small 39 - 47 cm 31 - 36 cm 651026
6 X7 8 9
Medium 47 - 53 cm Zuzahlung 36 Gesamt-Brutto - 41 cm 651027
Large geb. 53 - am 60 cm 41 - 47 cm 651028
X-Large 60 - 67 cm
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr.
47 - 51 cm
Faktor Taxe
651029
1. Verordnung
XX-Large 67 - 75 cm 51 - 56 cm 651030
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück OA Knee Wrap
HMV. Nr.: 23.04.04.1026
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
Vertragsarztstempel
Knie
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)
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