Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Tri-Point FSO
Skoliose Entlastungsorthese
HMV-Nr. 23.15.04.3007
• komplett abrüstbar
Indikationen
· Hemiplegie/nach zerebral-vaskulären Unfällen,
z.B. Schlaganfall, Hirn-Schädeltrauma
· Degenerative Skoliose bei Erwachsenen
· Idiopathische Skoliose bei Erwachsenen
· Brown-Séquard-Syndrom
· Wirbelsäulenverletzung
· Parkinson-Krankheit
· Multiple Sklerose
· Zerebralparese
· Spinale Deformitäten, wie die
Erwachsenenskoliose mit Haltungsschmerzen
oder Minderung der Lebensqualität
Wirkungsweise
· Die Orthese dient der Entlastung und/
oder Korrektur der LWS/BWS sowie der
Bewegungseinschränkung in Sagittal- und
Frontalebene.
Produktinformation Größe ART. -NR
Universalgröße 61 - 114 cm 591911
Zubehör Größe ART. -NR
Aspen Erweiterungsgurt 25 cm 992505
Konfigurationsset mit Doppelstreben 993905
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
BVG
Zuzahlung
X
Spr.-St.
Bedarf
6 7 8 9
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Tri-Point FSO
HMV. Nr.: 23.15.04.3007
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
Vertragsarztstempel
37
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)