Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

OA Knee+
Knieorthese zur Entlastung und Führung
HMV Nr.: 23.04.04.1025
Diese Premium-Orthese ist ideal für Patienten mit
leichter bis mittelschwerer Arthrose. Das flache,
universelle Design beansprucht weniger Lagerraum
und sorgt zudem für mehr Komfort und eine
bessere Patientenbereitschaft an der Therapie
mitzuwirken.
Indikationen
· Beeinträchtigung des Gehens bei Schädigung
von Knorpel-/Knochenstrukturen des
Kniegelenks (schmerzhafte mediale oder
laterale Gonarthrose)
· Zur Teilentlastung des Kniegelenks mit
Begrenzung des Bewegungsumfangs und
Erhaltung der Mobilität.
Produktinformation
ART. -NR
L
R
Zubehör
Aspen OA Knee+ (Mediale Entlastung Links / Laterale Entlastung Rechts)
Bis zu einem Oberschenkelumfang von 76 cm
Aspen OA Knee+ (Mediale Entlastung Rechts / Laterale Entlastung Links)
Bis zu einem Oberschenkelumfang von 76 cm
651011
651012
ART. -NR
Erweiterungsgurt Set - 2 St. pro Set / 102 cm Länge Bis zu einem Oberschenkelumfang von 112 cm 651024
Sonstige
Hilfsmittestoff
Bedarf Pflicht Apotheken-Nummer 651025 / IK
Impf-
Spr.-St. Begr.-
Gurt Zubehör-Kit
Krankenkasse bzw. Kostenträger
BVG
Gebühr
frei
6 7 8 9
Ersatzpolster Zubehör-Kit (Links) X
651026
Geb.- Name, Vorname des Versicherten
Zuzahlung
Gesamt-Brutto
pfl.
Ersatzpolster Zubehör-Kit (Rechts) 651027
geb. am
noctu
Erweiterung / Flexion Stop Kit
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor
651028
Taxe
Arbeitsunfall
aut
idem
aut
idem
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
1. Verordnung
Varus / Valgus Einstellungsschlüssel 651029
Kostenträgerkennung
Aspen Schnellverschluss Set
Versicherten-Nr. Status
2. Verordnung
651030
Unfall
Aspen Knie Anti-Rutsch Hautüberzug 651111
X
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
3. Verordnung
1 Stück OA Knee+
HMV. Nr.: 23.04.04.1025
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
Vertragsarztstempel
73
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)