Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Vista 631 LSO LoPro
Überbrückungsorthese mit Mobilisierungsfunktion
HMV-Nr. 23.14.02.1015
Indikationen (T9 - S1)
· Schwerstes radikuläres, pseudoradikuläres
Lumbalsyndrom
· Schwerste Lumboischialgie ohne absolute OP-
Indikation
· Spondylolisthese mit schweren Lumboischialgien
· Posttraumatische Wirbelkörperfrakturen
· Spinalkanalstenosen mit Paresen
· Spinalkanaldekompression
· BS-OP mit großem Prolaps
· Frakturmanagement
· Lumbale Instabilität
· Siehe Seite 3/4
Wirkungsweise
· Reduzierung einer lumbalen Lordose,
Beckenrückkippung Einschränkung der
Rotationsbewegung Entlastung
der Wirbelsäule
· Kontrollierte abdominale Kompression
durch Flaschenzugsystem
· Größenbestimmung
· Entlordosierung
Produktinformation Größe ART. -NR
Universalgröße 66 - 152 cm 993340
Zubehör Größe ART. -NR
Aspen Erweiterungsgurt 25 cm 992505
Vista Ersatzpolster 993642
Gebühr
Aspen frei Kälte - Wärme Therapie (Gel-Pad) 6 7 8 9
990005
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
Arbeitsunfall
Hilfsmittestoff
Bedarf
Impf-
Spr.-St. Begr.-
BVG
Pflicht
Zuzahlung
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Vista 631 LSO LoPro
HMV. Nr.: 23.14.02.1015
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
X
Vertragsarztstempel
43
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)