Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Summit 637 LSO
Flexionsorthese
HMV-Nr. 23.14.04.2010
• Mit starren Seitenplatten
Indikationen (T9 - S1)
· Rückenschmerzen im LWS-Bereich
· Wirbelfraktur geringen Ausmaßes
· Postoperative Stabilisierung
· Stabile Wirbelfrakturen
· Degenerative Bandscheibenerkrankungen
· Frakturmanagement
· Muskelatrophien
· Siehe Seite 3/4
· Distorsionen
· Überlastung
Wirkungsweise
· Kontrollierte abdominale Kompression durch
Flaschenzugsystem
· Wirkungsvolle Kompression durch
Flaschenzugsystem
· Entlastung und Stabilisierung der
Lendenwirbelsäule
· Laterale Stabilisierung durch feste Seitenteile
· Selbstjustierende Rückenpelotte
Summit
Produktinformation Größe ART. -NR
Universalgröße 66 - 152 cm 992310
Zubehör Größe ART. -NR
Aspen Erweiterungsgurt 25 cm 992505
Aspen Kälte - Wärme Therapie (Gel-Pad) 990005
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
BVG
Zuzahlung
Spr.-St.
Bedarf
6 7 8 9
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Summit 637 LSO
HMV. Nr.: 23.14.04.2010
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
X
Vertragsarztstempel
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)
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