Aspen Medical Product Verordnungshilfe 2023 (Stand: Mai 2023)

Jura CMC Daumenorthese
Daumenorthese zur Immobilisierung des
Sattel- und/oder Grundgelenks
HMV Nr.: 23.07.01.1063
Die Jura CMC Daumenorthese bietet eine einstellbare
Unterstützung für das Karpometakarpalgelenk (CMC)
des Daumens. Die innere, kalt formbare Aluminiumstütze
bietet zusätzliche Unterstützung und Stabilität für die
Daumenbasis bei gleichzeitigem hohen Tragekomfort.
Indikationen
· Postoperativ
· Posttraumatisch
· Degeneration
· Osteoarthritis des Karpometakarpalgelenks des Daumens
· Verletzungen/Erkrankungen der Weichgewebe
Produktinformation Größe Handgelenkumfang ART. -NR
L
R
Jura CMC Daumenorthese
Jura CMC Daumenorthese
Small 14 - 15 cm JURACMC/12
Medium 16,5 - 18 cm JURACMC/15
Large 23 - 25 cm JURACMC/17
Small 14 - 15 cm JURACMC/23
Medium 16,5 - 18 cm JURACMC/25
Large 23 - 25 cm JURACMC/27
Gebühr
frei
Geb.-
pfl.
noctu
Sonstige
Unfall
X
aut
idem
aut
idem
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
geb. am
BVG
Zuzahlung
Spr.-St.
Bedarf
6 7 8 9
Arbeitsunfall
Hilfsmittel
Impfstoff
Begr.-
Pflicht
Gesamt-Brutto
Apotheken-Nummer / IK
Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. Faktor Taxe
1. Verordnung
2. Verordnung
3. Verordnung
1 Stück Jura CMC Daumenorthese
HMV. Nr.: 23.07.02.6003
Diagnose (ICD-10 Code): .......................................................................
X
Vertragsarztstempel
87
aut
idem
666
Bei Arbeitsunfall
auszufüllen!
Abgabedatum
in der Apotheke
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (10.2014)