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se – im Alter von etwa 50 Jahren –
neben Lipidablagerungen auch zu
Kalkeinlagerungen kommt. Das Fortschreiten
einer Atherosklerose kann
aus der Verteilung der Kalkeinlagerungen
und durch deren Quantifizierung
mittels EBT (Elektronen-Strahl-Tomographie)
sehr gut abgeleitet werden.
Eine gewisse Verkalkung ist mit zunehmendem
Alter ein natürlicher Prozess.
So ist der übliche Kalkscore einer 64jährigen
Frau 50 Agatston; 100 bedeutet
schon ein um 20 % erhöhtes Risiko.
Bei einem Score von über 1.000 ist
das Einjahres-Ereignisrisiko 18 %.
Scorewerte von bis zu 10.000 sind,
laut Professor Erbel, keine Seltenheit.
Eine Studie, die die Auswirkung einer
cholesterinsenkenden Behandlung auf
die Progression der koronaren Plaquebildung
mittels Elektronstrahltomographie
(EBT) untersucht, ist die
EBEAT-Studie unter der Leitung von
Professor Erbel. Die EBEAT-Studie ist
eine Multizenterstudie mit Einschluss
von 450 Hochrisiko-Patienten, die
noch keinen Herzinfarkt hatten und bei
denen mittels einer Herzkatheteruntersuchung
eine hochgradige Einengung
der Herzgefäße ausgeschlossen
wurde. Diese Patienten werden im
Rahmen der Studie in Einklang mit den
gültigen Leitlinien therapiert. Entsprechend
der Studienhypothese werden
die Patienten nach dem Zufallsprinzip
entweder mit 10 mg Atorvastatin pro
Tag therapiert, oder aber der LDL-
Spiegel wird mit 80 mg Atorvastatin
täglich deutlich unter 100 mg/dl
gesenkt. Zu Beginn der Therapie
sowie nach Ablauf eines Jahres wird
eine EBCT-Untersuchung durchgeführt,
sodass die Progression der
koronaren Kalkablagerungen als Maß
der atherosklerotischen Plaquebildung
analysiert werden kann.
„Der Mensch ist so alt wie seine
Gefäße! Und das EBT ist eine Methode,
mit der man das Alter objektivieren
kann.“ Für Professor Erbel ist das EBT
derzeit die Methode mit der besten
Aussagekraft für die Prognose des
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Infarkt-Risikos. Das Risiko für einen
Gefäßverschluss und damit für einen
Infarkt geht von sogenannten instabilen
Plaques aus. Durch die Apoptose
der die Kappe der Plaques stabilisierenden,
glatten Muskelzellen und
durch Eiweiß abbauende Enzyme wird
die Kappe, die das Atherom überdeckt
ausgedünnt, bis sie schließlich einreißt.
Zwar kann man durch die Bildgebung
die instabile Situation der
Kappe darstellen, man kann aber –
wie bei einem Vulkan – nicht vorhersagen,
wann sie aufbricht. Die Sensitivität
moderner bildgebender Verfahren
wie IVUS und EBT ist dann
gefragt, wenn aus dem mengenmäßig
größten Anteil der Bevölkerung diejenigen
heraus gefiltert werden müssen,
die nach gängigen Beurteilungskriterien
ein mittleres Risiko – also 2 kausale
oder 3 bis 4 mögliche Risikofaktoren
– aufweisen, aber de facto
Hochrisikopatienten sind.
Anhand einer vergleichenden Übersicht
zur KHK-Mortalität in verschiedenen
Ländern unter Einbeziehung
der jeweiligen Cholesterinwerte,
demonstrierte Erbel die Relativität von
entsprechenden Schwellenwerten
und die offensichtliche Relevanz von
Umweltfaktoren. So hat Schweden die
gleiche Todesrate wie Deutschland,
jedoch bei deutlich höheren Cholesterinwerten.
Das individuelle Risiko
ergibt sich aus bekannten Risikofaktoren,
Genetik und Umweltbelastungen,
so Erbel. Betrachtet man den Risikofaktor
LDL-Cholesterin, so lässt sich
das mit steigenden Cholesterinwerten
einhergehende höhere Risiko darstellen.
Es macht wenig Sinn, betonte
Erbel, bei therapeutischen Interventionen
zwischen Primär- und Sekundärprävention
zu unterscheiden,. Für die
Therapieentscheidung spielt lediglich
das individuelle Risiko ein Rolle. Liegt
das Herzinfarkt-Risiko über 20 %, so
ist immer eine Behandlung und die
Beeinflussung von Risikofaktoren
angezeigt. Zur Risikobestimmung
stehen neben den erwähnten bildge-
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benden Verfahren und der Anamnese
aber auch einfachere, kostengünstigere
Methoden zur Verfügung. So hat der
Knöchel-Arm-Index (Verhältnis des
Blutdrucks gemessen an der A. tibialis
posterior oder dorsalis pedis zum Blutdruck
an der A. brachialis) oder die
Beurteilung der Intima-Media-Dicke
mittels Ultraschall eine deutlich höhere
Sensitivität und prognostische Aussagekraft
als Angiographie oder Belastungs-EKG
(Sensitivität um 60 %). Ein
Patient mit einem Knöchel-Arm-Index
unter 0,9 hat ein hohes Risiko. Bei
einer Intima-Media-Dicke über ein
Millimeter muss eine Atherosklerose
behandelt werden, so Erbel.
In seinem Fazit formulierte Erbel als
Ziel der heutigen Medizin die Darstellung
der präklinischen KHK: „Im
Gegensatz zur Krebsfrüherkennung
können wir beim Herzen präventiv
intervenieren. Was zur KHK führt, ist
bekannt. Nur die Information über ein
potentielles Risiko ist aber zu wenig.
Die Darstellung der Veränderungen am
Herzen ist überzeugender als eine
Aussage zum Risiko“.
Weitere Informationen:
Dr. Erich Rüth
55291 Saulheim
Telefon 06732-91730
Fax 06732-917314
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