Aus den AGs - Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie

Tab. 3
4 gibt einen Überblick über häufige
und seltener nachgewiesene
Erreger [37, 44, 54].
Therapie
Diagnostik bei komplizierter Pneumonie
und Verdacht auf pleuralen bzw.
parapneumonischen Prozess
(modifiziert nach Walker W und Balfour-Lynn IM)
Routinediagnostik
§ Sonographie des Thorax (e.g. Pleuraraum)
§ Blutbild und Differenzialblutbild
§ CRP, BSG
§ Serumelektrolyte, Harnstoff, Serum LDH (Ratio LDH-Serum/LDH
Pleuraflüssigkeit)
§ Sputum / Nasopharyngealsekret
§ Analyse der Pleuraflüssigkeit (Mikrobiologie [mit Mycoplasmen-
PCR], Zytologie [mit Ziehl-Neelsen-Färbung], LDH, pH, Glc, Protein)
§ Röntgen Thorax
Diagnostik bei besonderen Indikationen
§ thorakale Computertomographie
§ Tuberkulosetest (Tuberkulin-Haut-Test, Interferon-γ-Release-Assay
[IGRA])
§ Bronchoskopie
Ziel der Behandlung ist eine
möglichst schnelle Genesung
des Patienten durch Elimination
von Bakterien und konsekutiv
Entzündungszellen aus
dem Pleuraraum sowie der Entfernung
der Flüssigkeit und/
oder organisierten Strukturen
(Fibrin, Schwarten) aus dem
Pleuraraum mit nachfolgender
Reexpansion der Lunge [37, 44,
55]. Wenn möglich sollte die
Therapie in jedem Stadium nach
Diagnose unabhängig vom Vorgehen
im inhaltlichen Austausch
und Dialog mit Kinder- und/oder
Thoraxchirurgen erfolgen.
Grundlage der Therapie ist eine
kalkulierte Antibiotikatherapie
möglichst auf dem Boden aussagekräftiger
mikrobiologischer
Diagnostik. Entsprechend dem
potienziellen Erregerspektrum
(siehe Tab. 4) sollte eine gegen
Streptokokkus pneumoniae und
Staphylokokkus aureus wirksame
Therapie z. B. mit Sultamicillin
oder Amoxicillin + Clavulansäure
(2. Wahl: Cefuroxim)
erfolgen. Clindamycin kann aufgrund
seiner guten Bioverfügbarkeit
im Gewebe als zweites
Antibiotikum ergänzt werden.
Bei der Wahl des Antibiotikums
sind immer die lokale epidemiologische
Situation und Resistenzlage
zu berücksichtigen.
Beim Stadium 1 und eventuell
Stadium 2 kann bei fehlen-
der Einschränkung von Ventilation
und Diffusion, Entfieberung
nach 48 bis 72 Stunden, Abnahme
oder fehlender Zunahme
des parapneumonischen Prozesses
(Sonographie von Pleura
und Thorax alle 24 Stunden!)
und Abnahme der Entzündungszeichen
eine Antibiotikatherapie
alleine ohne weitere Maßnahmen
durchgeführt werden [37,
44, 55]. Die Antibiotikatherapie
sollte für mindestens zwei bis
vier Wochen durchgeführt werden.
Initial sollte die Therapie intravenös
appliziert werden und
kann, wenn pharmakologisch
Forschung und Klinik
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möglich, nach Entfieberung sequenziell
p. o. weitergegeben
werden.
Bei Fieber unter Therapie über
mehr als 72 Stunden, Einschränkung
von Ventilation und
Diffusion und/oder fibrinopurulentem
Stadium 2 sollte eine
Pleuradrainage angelegt werden.
Die Langzeitprognose von
Kindern mit komplizierten parapneumonischen
Ergüssen ist
unabhängig von der durchgeführten
Therapie gut. Dies trifft
für Therapiestrategien zu, bei
denen Antibioika alleine, Antibio
tika + Drainage, Antibiotioka
+ Drainage + Urokinase bzw.
Antibiotika + chirurgische Intervention
zum Einsatz kamen und
für die keine Unterschiede zwischen
den Therapieformen im
Hinblick auf Langzeitprognose
und dem Zeitraum bis zur Genesung
bestehen. So zeigte ein
Literaturreview, dass die Hospitalisierungsdauer
bei der Behandlung
parapneumonischer
Ergüsse bei Kindern mittels
Antibiotika + Pleuradrainage
bei durchschnittlich 20 Tagen,
bei zusätzlicher Gabe von Urokinase
jedoch nur bei ca. 11 Tagen
lag [56]. Bei Kombination
von Thoraxdrainage und Urokinasetherapie
können zudem
kleinere (pigtail) Katheter verwendet
werden [57, 58]. Bis-
Tab. 4
her sind fünf randomisierte klinische
Untersuchungen publiziert,
die eine intrapleurale Fibrinolysetherapie
untersucht
haben [57, 59–61]. Die Untersuchungen
sind heterogen und
untersuchten verschiedene
Substanzen, zeigen aber in Synopsis,
dass Urokinase gegenüber
anderen Fibrinolytika bei
intrapleuraler Anwendung das
günstigste Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis
aufweist [37].
Tab. 5 zeigt das Vorgehen bei
der Urokinasegabe über Thoraxdrainage
[44, 57].
Bei ausbleibender Befundbesserung
sollte eine chirurgische
Intervention erfolgen. Sowohl
der Stellenwert der chirurgischen
Therapie als auch der
Zeitpunkt dieser Interventionen
beim Pleuraerguss sind momentan
Gegenstand der Diskussion
[62–64]. Prospektive
randomisierte Studien bei Kindern
zeigen für die Minithorakotomie
bei primärer Therapie
eine kürzere Hospitalisierungsdauer
im Vergleich zum
konservativen Vorgehen mit
Pleuradrainage [65]. Eine randomisierte
Untersuchung zum
Vergleich von Minithorakotomie
versus Pleuradrainage + Urokinasetherapie
liegt zurzeit noch
nicht vor. Untersuchungen, die
in einer Subgruppe Pleuradrai-
Erreger beim Pleuraerguss und Pleuraempyem
(modifiziert nach Walker W und Balfour-Lynn IM,
Listung in abnehmender Nachweishäufigkeit)
Häufige Erreger
§ Streptokokkus pneumoniae
§ Staphylokokkus aureus
§ Haemophilus influenza B
§ Mycoplasma pneumoniae
§ Pseudomonas aeruginosa
§ Streptokokkus species
Seltene Erreger
§ Klebsiella
§ Enterobakter
§ Proteus spezies
§ Salmonella
§ Yersinia
§ Bakteroides species
§ Fusobacterium
§ Mycobakterium tuberkulosis