Aus den AGs - Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie

p.Arg199x-/R199X)
und somit die Diagnose
einer kongenitalen
Alveolarproteinose
auf dem Boden eines
GM-CSF-Rezeptor-Defektes
gesichert.
Bereits nach der ersten
Lungenspülung
(Abb. 4a, 4b) zeigt sich
eine erfreuliche Stabilisierung
der Patientin
mit rückläufiger
Verschattung im Röntgenbild
(1b), so dass
im weiteren Verlauf in
Abständen von vier bis
sechs Wochen sequenzielleGanzlungenspülungen
durchgeführt
werden. Seitdem liegt
der Sauerstoffbedarf
zwischen 0,5–1 Liter.
Das Kind ist mobil, hat eine gute
Lebensqualität (besucht den
Kindergarten) und hat seit der
ersten Spülung vor zehn Monaten
5 kg an Gewicht zugenommen.
Bis auf eine antibiotische
Infektionsprophylaxe werden
aktuell keine weiteren Medikamente
benötigt.
Diskussion
Alveolarproteinosen (PAP) sind
gekennzeichnet durch eine intraalveoläre
Akkumulation von
Surfactant und dessen Abbauprodukten,
bedingt durch eine
Störung der Surfactant-Metabolisierung.
Da Alveolarmakrophagen
und deren Aktivierung
über den GM-CSF-Rezeptor
eine zentrale Rolle bei
der Surfactant-Homeostase
spielen, führt eine Funktionsstörung
dieser Zellen zum klinischen
Bild einer PAP. Das
Hauptmanifestationsalter liegt
bei 39 Jahren, im Kindesalter
ist diese Erkrankung extrem
selten. Insgesamt wird die Inzidenz
auf 1 zu 300.000 geschätzt
[1]. Die häufigste Form im Er-
a
wachsenenalter ist die erworbene
PAP durch Bildung von Antikörpern
gegen GM-CSF (etwa
90 Prozent der Fälle) [2]. Weitere
Formen der erworbenen
PAP wurden bei unterschiedlichen
Erkrankungen gesehen
(z. B. nach Inhalation toxischer
Substanzen, bei Leukämien, bei
HIV-Infektionen, bei der lysinurischen
Protein-Intoleranz oder
unter Therapie mit Immunsuppressiva).
Die angeborene PAP
wurde bisher nur bei Kindern
beschrieben. Neben der von
uns beschriebenen Form sind
noch PAP’s bei Mutationen der
β-Kette des GM-CSF-Rezeptors
sowie bei SP-B- und SP-C-Mutationen
beschrieben worden
[3–5]. Die ersten zwei Patienten
mit PAP auf dem Boden einer
Mutation der α-Kette im GM-
CSF-Rezeptor (GM-CSFa-PAP)
wurden 2008 beschrieben [6,
7]. 2011 haben Griese und Mitarbeiter
erstmals einen Langzeitverlauf
bei dieser Erkrankung
beschrieben [8]. Kürzlich
wurden sechs weitere Familien
identifiziert [9]. Klinisch manifestiert
sich die PAP wie bei
unserer Patientin mit progre-
Aus Kasuistiken den AGs
b
Abb. 4: a) Setting der Lungenspülung: Intubiertes Kind (Tubusgröße 4,5). Über den Tubus
wird unter bronchoskopischer Sicht (1) ein 5 French Arndt-Katheter (2) in den linken
Hauptbronchus platziert und geblockt. Unter kontinuierlicher Druckmessung wird dann
vorgewärmtes NaCl 0,9% in steigenden Volumina in die linke Lunge instilliert und wieder
abgesaugt (3), bis der Rücklauf klar ist. b) Gesammelte Spülflüssigkeit der linken Lunge
mit sichtbar abnehmender Proteinkonzentratation (Spülmenge 3 Liter).
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dienter Dyspnoe und Husten.
Bei den beschriebenen Fällen
einer GM-CSFa-PAP lag das Alter
zu Beginn der Symptome
zwischen 1,5 und neun Jahren
[9]. Die Schwere der Erkrankung
variiert erheblich von milden
Symptomen bis zur terminalen
Respiratorischen Insuffizienz.
Es wurden sogar asymptomatische
Kinder mit der
gleichen Mutation ihrer schwerkranken
Geschwister beschrieben
[9]. Warum die Erkrankung
nicht direkt nach Geburt auftritt
und das Ausmaß der klinischen
Symptome so variabel ist, ist
unklar. Möglicherweise spielen
Umweltfaktoren und/oder noch
nicht bekannte modifizierende
Gene eine Rolle. Die Therapie
der Wahl bei allen PAP-Formen
stellt neben der Behandlung
einer eventuell bestehenden
Grunderkrankung die Ganzlungenspülung
mit Auswaschung
des akkumulierten Surfactants
dar. Die Substitution von GM-
CSF hat bei manchen Patienten
mit autoimmuner PAP einen
therapeutischen Effekt gezeigt,
nicht aber bei Patienten mit angeborenen
Formen [10]. Eine
Lungentransplantation
stellt bei Patienten mit
GM-CSFa-PAP keine
therapeutische Option
dar, da aufgrund der
Pathophysiologie von
einem Rezidiv in der
Spenderlunge ausgegangen
werden muss
[3]. Ob bei schwerem
Verlauf, wie bei unserer
Patientin, eine
Knochenmarktransplantation
(KMT) einen
realistischen kurativenTherapieansatz
darstellt, ist unklar.
Bisher wurde
bei einer Patientin mit
GM-CSFa-PAP eine
KMT durchgeführt.
Die Patientin verstarb
jedoch aufgrund von Komplikationen
im Rahmen der KMT
[9]. Im Mausmodell konnten jedoch
ermutigende Ergebnisse
gezeigt werden [11], so dass
auch wir derzeit eine KMT bei
unserer Patientin in Erwägung
ziehen.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Eric Fischer
Medizinische Hochschule
Hannover, Zentrum für
Kinderheilkunde und
Jugendmedizin, Klinik für
Pädiatrische Pneumologie,
Allergologie und Neonatologie
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
E-Mail: Fischer.Eric@
MH-Hannover.de
Literatur
[1] Trapnell BC, Whitsett JA, Nakata K. Pulmonary
alveolar proteinosis. N Engl J Med.
2003; 349 (26): 2527–39.
[2] Seymour JF, Presneill JJ. Pulmonary
alveolar proteinosis: progress in the first 44
years. Am J Respir Crit Care Med. 2002;
166 (2): 215–35.
[3] Parker LA, Novotny DB. Recurrent alveolar
proteinosis following double lung transplantation.
Chest. 1997; 111 (5): 1457–8.
[4] Nogee LM, de Mello DE, Dehner LP,