Aus den AGs - Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie

der Diagnostik der Tuberkulose
eine große Bedeutung zu.
Bei positivem THT und/oder
IGRA oder bei Kindern unter fünf
Jahren sollte daher immer eine
Röntgenaufnahme des Thorax
durchgeführt werden. Eine weitere
seitliche Aufnahme kann
in manchen Fällen erforderlich
sein. Eine Computertomographie-
oder Magnetresonanztomographie-Untersuchung
wird
momentan nur bei besonderen
Fragestellungen empfohlen.
Die häufigsten radiologischen
Veränderungen stellen hiläre
Lymphadenopathien und Belüftungsstörungen
durch Bronchuskompression
dar. Infiltrate
und nachfolgende Kavernenbildung
v. a. in den Oberlappen
spielen erst im Jugendalter einer
Rolle.
Kulturelle Untersuchung
Der kulturelle Nachweis von M.
Tuberculosis ist nach wie vor
der Goldstandard der Diagnostik.
Die besten Ergebnisse erzielt
bei größeren Kindern an
drei auseinanderfolgenden Tagen
morgendlich entnommenes
induziertes Sputum nach Inhalation
von Salbutamol und
nachfolgend hypertoner Kochsalzlösung
(5,85 %). Bei Kleinkindern
und Säuglingen wird
eine morgendliche Entnahme
des Magensaftes an drei Tagen
durchgeführt. Im Ausnahmefall
kommt bei allen Kindern auch
eine bronchoalveoläre Lavage
in Betracht.
Bei Kindern mit Verdacht auf
eine tuberkulöse Meningitis
sollte nach Ausschluss von
Hirn druckzeichen eine Lumbalpunktion
durchgeführt werden.
Hier zeigt sich typischer Weise
eine lymphozytäre Pleozytose
mit erhöhten Liquoreiweißkonzentrationen
und erniedrigten
Liquorglukosewerten. M. tuberculosis
kann sehr selten im Li-
quor im Direktpräparat, durch
eine spezifische PCR oder in der
Kultur nachgewiesen werden.
Traditionelle Kulturmethoden
benötigen ca. acht Wochen für
Anzucht und Resistenzbestimmung
des Erregers. Flüssigkulturmedien
(z. B. Bactec) können
diese Zeit auf 14 Tage verkürzen.
Noch schneller sind sogenannteNucleinamplifikationsmethoden
(NAT), die innerhalb
von Stunden bei vergleichbarer
Sensitivität durch Amplifikation
spezifischer erregertypischer
Sequenzen eine Identifizierung
und gleichzeitig Resistenztestung
gegenüber Isoniazid und
Rifampicin erlauben (z. B. GeneXpert).
Therapie der Kindertuberkulose
Prävention
Eine wirksame Impfung zum Infektionsschutz
vor Tuberkulose
gibt es bislang nicht. Seit 1998
ist die BCG-Impfung in Deutschland
aufgrund der ungünstigen
Nutzen-Risiko-Analyse gänzlich
ausgesetzt worden (STIKO) [9].
Die postnatale Impfung wird jedoch
für Länder mit hoher Tuberkuloseinzidenz
empfohlen.
(WHO 2006)
Expositionschemoprophylaxe
Bei gesicherter Tuberkulose-
Exposition sollten Kinder unter
fünf Jahren in jedem Fall eine
prophylaktische Therapie mit
Isoniazid erhalten, auch wenn
der initiale THT oder der IGRA
negativ ausfallen [3]. Bei Kindern
zwischen fünf und 15 Jahren
kann eine Expositionsprophylaxe
je nach Risikoprofil in
Erwägung gezogen werden.
Nach drei Monaten sollten der
THT/IGRA wiederholt werden,
um eine Infektion mit M. tuberculosis
auszuschließen. Fal-
Forschung und Klinik
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len diese negativ aus, so kann
die INH-Gabe beendet werden.
Sollten diese jedoch positiv sein
(Konversion), ist die INH-Gabe
nach Ausschluss einer aktiven
Tuberkulose entsprechend der
Chemoprävention der LTBI für
weitere sechs Monate fortzuführen
(insgesamt neun Monate).
Therapie der latenten
Tuberkulose-Infektion (LTBI):
Chemoprävention
Die Therapie der LTBI soll nach
Infektion das Voranschreiten
zur Erkrankung verhindern. In
Industrieländern wird die Gabe
von INH über neun Monate empfohlen
[10]. Alternativ kann auch
INH und RMP über drei bis vier
Monate gegeben werden. Folgeuntersuchungen,
inklusive
einer Thoraxröntgenaufnahme,
sollten nach drei Monaten, zum
Ende der Chemopräven tion sowie
ein und zwei Jahre nach Beendigung
der Chemoprävention
stattfinden.
Chemotherapie
der Tuberkulose
Die sogenannten „first-line“-
Medikamente Isoniazid (INH),
Rifampicin (RMP), Pyrazinamid
(PZA) und Ethambutol (EMB) sowie
Streptomycin (SM) stehen
zur Therapie der medikamentensensiblen
Tuberkulose zur
Verfügung. Gelingt ein kultureller
Nachweis bei Kindern nicht
und dementsprechend auch keine
Resistenztestung, muss gewiss
sein, dass der Indexfall an
einer voll sensiblen Tuberkulose
erkrankt ist (bei Medikamentenresistenz
verändert und verlängert
sich die Therapie). Dauer
und Anzahl der Medikamente
richten sich nach der Art und
Schwere der Erkrankung. Die
Therapiedauer verlängert sich
auch bei Immundefizienz, z. B.
HIV-Koinfektion.
Die Therapie besteht bei voll
sensiblen Keimen aus einer
zweimonatigen Initialphase
mit INH, RMP und PZA und bei
komplizierten Formen oder bei
hoher Bakterienlast zusätzlich
mit EMB oder SM (nur parenterale
Gabe möglich). In der Fortsetzungsphase
wird mit INH
und RMP weiterbehandelt. Die
Empfehlungen zur Dauer der
Anschlussbehandlung unterscheiden
sich in den nationalen
und internationalen Empfehlungen.
In Deutschland lauten
die Empfehlungen, die unkomplizierte
pulmonale Tuberkulose
für weitere vier Monate, die
komplizierte Tuberkulose, die
Knochen- und Gelenkstuberkulose
und die Miliartuberkulose
für weitere vier bis sieben
Monate, die Meningitis tuberculosa
sogar für weitere sieben
bis neun Monate zu behandeln.
Bei der Meningitis tuberculosa
ist ein möglichst frühzeitiger
Therapiebeginn entscheidend.
Aufgrund der besseren Liquorgängigkeit
kann EMB durch Prothionamid
ersetzt werden. Liegt
ein nicht-kommunizierender
Hydrocephalus vor, ist notfallmäßig
ein ventriculoperitonealer
Shunt einzulegen. Bei kommunizierendem
Hydrocephalus
kann eine medikamentöse Therapie
mit Furosemid und Acetazolamid
den intrakraniellen
Druck innerhalb von zwei Wochen
normalisieren, ansonsten
sollte ebenfalls ein ventriculoperitonealer
Shunt eingelegt
werden. Als Immunmodulatoren
können zusätzlich Steroide gegeben
werden, deren Nutzen in
der Initialphase der Meningitis
tuberculosa belegt ist. Aufgrund
der guten Liquorgängigkeit
empfiehlt sich die Gabe von
Dexamethason (0,6 mg/kg/Tag),
ansonsten auch Prednisolon (2
mg/kg/Tag).
Bei Atemwegsobstruktion
durch vergrößerte mediasti-