Aus den AGs - Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie
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<strong>Aus</strong> <strong>den</strong> <strong>AGs</strong><br />
<strong>Aus</strong> der AG Lungenfunktion (Sprecher: PD Dr. Michael Barker, Berlin)<br />
Update bronchiale Provokation<br />
Michael Barker, HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin<br />
Spirometrie und Bodyplethysmographie<br />
haben sich als Metho<strong>den</strong><br />
zur Funktionsdiagnostik<br />
auch bei Kindern und Jugendlichen<br />
mit pneumologischen<br />
Fragestellungen fest etabliert.<br />
Mit ihrer Hilfe können obstruktive<br />
und restriktive Ventilationsstörungen<br />
sowie Überblähung<br />
erkannt und Änderungen<br />
im Verlauf einer progressiven<br />
Erkrankung bzw. Therapie verfolgt<br />
wer<strong>den</strong>. Eine wichtige Erweiterung<br />
stellt die serielle Untersuchung<br />
vor und nach Applikation<br />
eines potenziell bronchokonstriktorischen<br />
Reizes<br />
dar, die bronchiale Provokation.<br />
Sie dient zur Objektivierung und<br />
Quantifizierung einer bronchialen<br />
Hyperreagibilität, die eine<br />
zentrale Rolle in der Pathophysiologie<br />
von Asthma spielt und<br />
auch bei anderen chronischen<br />
Atemwegserkrankungen auftritt.<br />
Analog zur Ruhe-Lungenfunktion<br />
gelten auch <strong>für</strong> die Indikationsstellung,<br />
Durchführung<br />
und Interpretation von Provokations-Tests<br />
spezifische Empfehlungen<br />
und Qualitätsstandards.<br />
Im deutschsprachigen<br />
Raum wur<strong>den</strong> diese zuletzt<br />
von der Arbeitsgruppe Lungenfunktion<br />
der GPP in einem<br />
Beitrag zur Monatsschrift Kinderheilkunde<br />
1999 dargestellt<br />
[Niggemann et al. Unspezifische<br />
Provokationsverfahren in der<br />
pneumologischen Diagnostik].<br />
Nachdem in der Zwischenzeit<br />
neue Provokationsverfahren bei<br />
Kindern und Jugendlichen nä-<br />
her untersucht und europäische<br />
Empfehlungen erarbeitet wur<strong>den</strong>,<br />
hat die Arbeitsgruppe Lungenfunktion<br />
auf ihrer Sitzung in<br />
Graz 2011 die Erarbeitung und<br />
Publikation einer aktualisierten<br />
Übersicht beschlossen. Mit diesem<br />
Beitrag soll dem Projektziel<br />
nicht vorgegriffen, aber einige<br />
Eckpunkte kommuniziert<br />
und Interesse <strong>für</strong> das Thema<br />
geweckt wer<strong>den</strong>.<br />
Provokation<br />
zum <strong>Aus</strong>schluss<br />
von Asthma<br />
Mehrere groß angelegte Studien<br />
haben in <strong>den</strong> vergangenen<br />
Jahren die <strong>Aus</strong>sagekraft einer<br />
bronchialen Provokation <strong>für</strong><br />
Dia gnose und Therapiesteuerung<br />
von Asthma bronchiale untersucht.<br />
Zum <strong>Aus</strong>schluss von<br />
Asthma eignet sich eine direkte<br />
pharmakologische Provokation<br />
z. B. mit Methacholin oder Histamin<br />
am besten. Die applizierte<br />
Substanz greift unmittelbar an<br />
der glatten Bronchialmuskulatur<br />
an, in einem mehrstufigen<br />
Verfahren kann das <strong>Aus</strong>maß der<br />
Hyperreagibilität anhand des<br />
Verlaufs von Lungenfunk tionsparametern<br />
bestimmt wer<strong>den</strong>.<br />
Liegt z. B. die Schwellenkonzentration<br />
von Methacholin <strong>für</strong> einen<br />
15-prozentigen FEV 1-Abfall<br />
über 1,8 mg/ml, so wurde ein<br />
negativer Vorhersagewert <strong>für</strong><br />
das Vorliegen von Asthma von<br />
92 Prozent errechnet [1].<br />
Methacholin-Lösung zur Provokation<br />
ist inzwischen auch in<br />
42<br />
Deutschland zugelassen, <strong>für</strong> die<br />
praktische Anwendung stehen<br />
sowohl die klassische Reservoir-Methode<br />
als auch ein zeitsparendes<br />
Dosimeter-Verfahren<br />
zur Verfügung.<br />
Indirekte Provokation<br />
zur Bestätigung eines<br />
Asthma-Verdachts<br />
Wenn die klinische Fragestellung<br />
dagegen in der Bestätigung<br />
eines Asthma-Verdachts<br />
besteht, sind indirekte Verfahren<br />
vorzuziehen [2]. Dabei hat<br />
die Laufbelastung <strong>den</strong> Vorteil<br />
eines alltagsnahen Stimulus<br />
und erlaubt es, die anamnestische<br />
Angabe belastungsinduzierter<br />
Beschwer<strong>den</strong> zu verifizieren.<br />
In der Praxis wer<strong>den</strong><br />
hierzu häufig freie Laufbelastungen<br />
durchgeführt, die<br />
im Vergleich zur standardisierten<br />
Provokation auf dem Laufband-Ergometer<br />
wichtige Nachteile<br />
aufweisen. So ist die Belas<br />
tungshöhe je nach Aufgabe<br />
und Mitarbeit variabel und der<br />
Patient unter Umstän<strong>den</strong> nicht<br />
gut überwacht. Dies schränkt<br />
die <strong>Aus</strong>sagekraft von negativen<br />
Test ergebnissen und Verlaufskontrollen<br />
erheblich ein.<br />
Alternative Metho<strong>den</strong> zur unspezifischen<br />
indirekten Provokation<br />
sind die Kaltluft-Hyperventilation<br />
und die hypertone<br />
Kochsalz-Inhalation sowie als<br />
neueres Verfahren die mehrstufige<br />
Provokation mit Mannitol<br />
oder A<strong>den</strong>osin-Monophosphat.<br />
Der osmotische, ther-<br />
mische oder chemische Reiz<br />
auf das Atemwegsepithel führt<br />
erst über spezifische Mediatoren,<br />
Rezeptoren und zelluläre<br />
Mechanismen zur Muskelkontraktion<br />
[3]. Daher ist die indirekte<br />
Provokation sensitiver <strong>für</strong><br />
bronchiale Entzündung und Veränderungen<br />
unter antiinflammatorischer<br />
Therapie. Neuere Untersuchungen<br />
zeigen eine gute<br />
Korrelation von Symptombericht<br />
und exhaliertem NO mit<br />
dem Ergebnis einer Laufprovokation<br />
[4]. In prospektiven<br />
Studien fand sich eine signifikante<br />
Abnahme der bronchialen<br />
Hyperreagibilität, wenn die<br />
Asthma-Therapie nach einem<br />
Algorithmus mit regelmäßiger<br />
Provokation [5] oder eNO-Messung<br />
[6] im Vergleich zu symptom-<br />
und lungenfunktionsbasierten<br />
Verfahren gesteuert<br />
wurde.<br />
Spezielle<br />
Anwendungen<br />
Von einigen Kinderpneumologen<br />
wird weiterhin die spezifische<br />
Provokation mit Verneblung<br />
standardisierter Aller genlösungen<br />
propagiert, um die Relevanz<br />
einer IgE-vermittelten<br />
Sensibilisierung <strong>für</strong> respiratorische<br />
Symptome zu überprüfen.<br />
Die bronchiale Reaktion<br />
ist in Stärke und Zeitverlauf<br />
jedoch schwer vorhersagbar,<br />
so dass die Untersuchung<br />
nur in wenigen Kliniken erfolgt<br />
und Entscheidungen über<br />
eine spezifische Immunthera-