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10 Die Infektionsgefährdung hat einen quantitativen Aspekt. Quantitativ ist einmal epidemiologisch aufzufassen, also wie groß sind Inzidenz und Prävalenz der infrage kommenden Infektionen. Allgemein gilt: Je höher der Durchseuchungsgrad, desto größer ist die Infektionsgefahr. Quantitativ bedeutet aber auch, den Infektionsstatus des Betreffenden einzukalkulieren, denn die Anzahl der Erreger ist in verschiedenen Phasen der Erkrankung durchaus unterschiedlich, weshalb auch die Gefahr, die vom Infizierten ausgeht, unterschiedlich zu bewerten ist. Besonders krasse Unterschiede gibt es bei der HIV-Infektion, wo Phasen hoher Virämie mit solchen abwechseln, bei denen nur wenige oder gar keine Viren im Blut nachzuweisen sind. ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 INFEKTIONSRISIKEN IN DER ZAHNÄRZTLICHEN PRAXIS Was ist zu tun nach einer Verletzung? Qualitativ bedeutet: Um was für einen Erreger handelt es sich? Es gibt solche mit sehr geringem (z.B. HIV) und andere mit extrem hohem (z.B. HBV) Infektionspotential. Qualitativ heißt aber auch, daß sich die Erreger, was ihre potentielle Viruzidie anbelangt, ständig verändern, so daß je nach ihrem Wirtsorganismus die Infektionsgefahr, die von ihnen ausgeht, sehr unterschiedlich ist. Diese ständigen Erregermutationen sind z.B. der wesentliche Grund dafür, daß es bis heute keinen Impfschutz gegen HIV gibt. (Das erdrückende Problem zunehmend resistenter Bakterien- und Virusstämme würde den Rahmen dieses Beitrages bei weitem sprengen!) Unter dem Begriff qualitativ fällt auch der Zustand des Immunsystems des Infektionsgefährdeten. Bekanntermaßen sind wir nicht immer gleich anfällig für eine Infektion. Hier können wir selber ansetzen, indem wir durch entsprechende Maßnahmen unser Immunsystem stärken und/oder Schutzimpfungen in Anspruch nehmen. Ich werde mich in diesem Beitrag auf die Gefahren beschränken, die durch die Hepatitis-B und -C sowie durch die HIV-Infektion und AIDS verursacht sind. Die Sonderstellung, welche diese Erkrankungen in unserem Zusammenhang einnehmen, resultiert aus den häufig oder immer chronischen Verläufen, mit entsprechend schwerwiegenden gesundheitlichen Konsequenzen. Ein paar Updates zu diesen Seuchen: 1. HIV und AIDS 1.1 Inkubationszeit 9 bis 12 Jahre in den Industrieländern, nach 12 bis 15 Jahren haben 60 % der Infizierten das Vollbild von AIDS entwickelt, die restlichen 40 % werden nach einer maximalen Inkubationszeit von 20 bis 30 Jahren an AIDS erkranken. Schlußfolgerungen aus der variablen Inkubationszeit: • Die Dauer der Epidemie wird sich wahrscheinlich über viele Jahrzehnte erstrecken. • Die AIDS-Inzidenz spiegelt die HlV- Inzidenz von vor vielen Jahren wider. 1.2 Epidemiologie Weltweit geht die WHO im Jahre 2000 von 40 Millionen HIV-Infizierten aus, davon über 90 % in den Entwicklungsländern. Die vorhergesagte AIDS-Inzidenz beläuft sich dann auf 10 Millionen. Deutschland (Stand 30.6.1998): AIDS-Fälle= 17.490, HIV-1 = 84.128, HIV-2 = 453. Während sich weltweit AIDS zur führenden Todesursache bei Erwachsenen im Alter von 25 bis 44 Jahren entwickelt, ist in der BRD das Ausmaß der Epidemie vergleichsweise moderat geblieben. Es leben hier z.Z. etwa 35.000 bis 40.000 HIV-Infizierte, wovon 5.000 das Vollbild von AIDS entwickelt haben. Man geht davon aus, daß sich jährlich etwa 2.000 Personen neu anstecken, 50 % gehen zu Lasten der Homo- und Bisexuellen, die heterosexuelle Übertragung wird auf 17 % und die bei Drogenabusus (Needlesharing) auf 14 % geschätzt. 1.3 Infektionsgefährdung Vorab einige Anmerkungen zum Speichel: Es konnte nur bei 10 % der untersuchten Patienten eine geringe Virusmenge festgestellt werden (einschließlich solcher mit periodontalen Erkrankungen). Die Ursache liegt in der Anwesenheit von Hemmstoffen, die von den Speicheldrüsen in die Mundhöhle sezerniert werden. Eine Übertragung durch Speichel ohne Blutkontamination konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Auch bei Exposition mit Tropfen und Ärosolen aus nicht mit Blut kontaminiertem Speichel ist das Infektionsrisiko gering.
Im medizinischen Bereich erfolgt die Übertragung durch perkutane Exposition, also Nadelstich- und andere Verletzungen durch chirurgische bzw. scharfkantige Instrumente, Kontamination von Wunden oder nicht intakter Haut, sowie mukokutaner Exposition, also Schleimhautkontakt. 1.4 Risikofaktoren bei perkutaner Exposition • Tiefe Verletzungen • Hohlnadeln (z.B. Injektionsnadeln) • End- oder fortgeschrittenes Stadium des HIV-Infizierten • Keine postexpositionelle Chemoprophylaxe. Nach heutigem Wissensstand liegt das Infektionsrisiko bei einer einmaligen perkutanen HIV-Infektion bei 0,3 % und bei einer mukokutanen bei 0,09 %. Damit liegt das Risiko weit unter dem einer Hepatitis-B Infektion, das mit 27 - 43 % (andere Quellen 6 - 30 %) und einer Hepatitis-C Infektion, das mit 3 -10 % (andere Quellen 2 - 3%) angegeben wird. 1.5 Vorgehen bei einer perkutanen HlV-Exposition 1. Blutungsprovokation bis zur Schmerzgrenze um Fremdmaterial aus dem Stichkanal zu eliminieren (≥ 1 Minute). 2. Bei Kontamination von Wunden und Schleimhäuten diese gründlich mit Wasser spülen und/oder 0,89 %iger NaCl-Lösung, eventuell auch PVP-Iod- Lösung. 3. Desinfektion: Am besten mit jodhaltigen Präparaten auf Ethanolbasis: Ethanolische Iodophorlösung (z.B. Betaseptic®). 4. Einleitung einer Chemoprophylaxe als 2-er oder 3-er Kombination (Cave Proteinase-Inhibitoren bei Schwangeren). Muß innerhalb von 30 - 60 Minuten erfolgen. (Nach Schleimhautexposition wahrscheinlich nach 72 Std. nach perkutaner oder intravenöser Exposition nach 24 Std. wirkungslos). Über mindestens 4 Wochen, länger wenn erst nach einer Stunde begonnen wurde. Die Wirksamkeit ist nicht erwiesen. 5. Meldung beim D-Arzt. 6. Sorgfältige Patientenanamnese. Besonders wichtig: Sind bereits therapeutische Maßnahmen erfolgt? (s. Punkt 4.!). 7. Sofortiger HIV-Test, sog. Nullprobe. Es soll hierdurch eine zum Zeitpunkt der Kontamination bestehende HIV-Infektion ausgeschlossen werden. Sehr wichtig, um eine spätere Anerkennung als Berufskrankheit zu erreichen. 8. Wiederholung des Tests nach 2, 3, 6 und 12 Monaten. 1.6 Wechselwirkung mit anderen Erkrankungen Neben venerischen Erkrankungen ist vor allem die Tuberkulose zu erwähnen: Die HIV-Infektion ist heute der größte bekannte Risikofaktor für die Reaktivierung einer latenten TBC. Wir haben in der BRD mit 15 Fällen pro 100.000 Einwohner eine sehr niedrige TBC-Inzidenz, weltweit ist die Tuberkulose aber eine wichtige Quelle von Morbidität und Mortalität mit steigender Tendenz. Bei uns ist z.Z. keine Zunahme resistenter Stämme zu beobachten, deren Anteil von 1991-1996 konstant bei 5 %lag. Es mehren sich aber die Anzeichen, daß mit einem Anwachsen zu rechnen ist, die TBC ist auf dem besten Weg, durch Erregerresistenzen wieder zu einer unheilbaren Krankheit zu werden. Die Impfung ist aus bisher ungeklärten Gründen nicht sicher wirksam: Sie reicht von keinem bis zu einem 80 %igen Schutz, im Durchschnitt aller Studien beträgt die Wirksamkeit etwa 50 %, wobei zu beachten ist, daß die Schutzwirkung weniger in einer Verhinderung der Infektion als in einer Vermeidung schwerer Krankheitsverläufe besteht. Vorgehen nach Tuberkuloseexposition: Tuberkulintest bei negativem Vorbefund 8 Wochen nach der Exposition. Fällt der Hauttest negativ aus, ist ebenso wie bei einem positiven Vorbefund keine Prophylaxe erforderlich. Bei deutlicher Hauttest-Konversion Einleitung einer prophylaktischen Therapie, wenn eine akute Erkrankung ausgeschlossen werden kann. 1.7 HIV-Infektion und Hepatitis Bei einer Reihen-Biopsie-Untersuchung an 501 HIV-Infizierten ergab sich, daß 36,2 % mit HCV und 50,2 % mit HBV infiziert waren (Quelle: Douglas T. Dieterich, M.D.). 1.8 Schlußbemerkung Die HIV-Infektion gehört zu den schwer übertragbaren Krankheiten. Es ist aber in Betracht zu ziehen, daß diese Patienten an zahlreichen anderen opportunistischen Infektionen leiden, so daß nicht nur die Gefahr der HIV- Übertragung besteht. Der Behandler ist auch einem erhöhten Risiko ausgesetzt, sich mit anderen Keimen zu infi- zieren, die möglicherweise durch Mutationen im Wirtsorganismus therapieresistent geworden sind. 2. Hepatitiden E inige Anmerkungen zu den Hepatitiden allgemein: Man spricht bereits von einer „Alphabetkrankheit“, denn mittlerweile ist man schon beim Buchstaben „G“ angelangt. (Die Hepatitis-GB wurde erst im Januar 1996 entdeckt. Sie wird durch drei verschiedene Viren ausgelöst, die Ähnlichkeit mit dem HCV haben!) Man schätzt, daß etwa 500.000 Patienten in Deutschland wegen einer chronischen Lebererkrankung in ambulanter Behandlung sind. Die Zahl der symptomlosen und nicht diagnostizierten Fälle ist sicherlich erheblich höher. Experten gehen von 2,5 Millionen Leberkranken in der BRD aus, Tendenz steigend. Die Leberzirrhose (350.000 geschätzte Fälle, davon 40 - 60 % nicht durch ROH- Abusus bedingt!) ist bei den 20- bis 45jährigen die häufigste Todesursache. Etwa 30.000 meist jüngere Patienten sterben in Deutschland jährlich an einer Lebererkrankung. 2.1 Hepatitis-B Auch hier ein paar Vorabinformationen und Updates: Die Inkubationszeit beträgt 40 bis 160 Tage, die Ausheilungschancen sind gut, nur 5 bis 10 % aller Fälle führen zu einer chronischaggressiven Hepatitis. Weltweit gibt es über 300 Millionen chronisch Kranker mit der Option einer Leberzirrhose oder eines hepatozellulären Karzinoms. Das Risiko, an einem derartigen Tumor zu erkranken, ist 300 mal höher, als bei jemandem, der nicht mit dem HBV infiziert ist. Dieser Personenkreis stellt ein dauerhaftes Virusreservoir und somit eine permanente Infektionsquelle dar. Das HBV ist an etwa 50 bis 60 % aller Virushepatitiden beteiligt. Die Durchseuchung in der BRD liegt bei etwa 5 bis 6 %, die Zahl der jährlichen Neuinfektionen wird auf 20 bis 50.000 geschätzt, davon 5.000 Kinder zwischen 5 und 14 Jahren. Die jährliche Todesrate liegt bei ca. 1.000. Im Gegensatz zum HIV-Kranken ist der Speichel eines HB-Infizierten sicher infektiös, (Kußkrankheit) . Hauptsächlich wird die Erkrankung aber durch GV übertragen, weshalb wegen der häufiger wechselnden Sexualpartner besonders die 15- bis 25jährigen betroffen sind. Hinsichtlich der Behandlung zeichnen sich Fortschritte ab: Das bisher nur in der HIV- und AIDS-Therapie ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 11
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