leitartikel - Zahnärztekammer Niedersachsen

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Abb.34) Nach Reduzierung der vertikalen Relation infolge Knochenabbaues entstehen Primärkontakte auf Protrusionsfacetten Würde man abrasionsfähige Kunststoffzähne verwenden, die sich zumindest zum Teil den sich verändernden antagonistischen Beziehungen durch Abrasion anpassen, wäre der Schaden geringer. Wenn man nun weiter bedenkt, daß ein unveränderlicher Kauflächenkomplex in einer nach dorsal gestauchten Unterkieferlage angefertigt wird, die Muskelführung den Unterkiefer aber weiter ventral okkludieren läßt, dann entstehen Primärkontakte schon von Anfang an, dann braucht man erst gar nicht auf Knochenabbau zu warten. Mit anderen Worten: die Gnathologie kam, Probleme sind geblieben. Der Rückzug aus der retrudierten Unterkieferposition erfolgte auf groteske Art: long centric, Dorsalschub mit 80g, Dawson Griff usw.. Heute liegt der Kondylus wieder etwas ventral vom Zenit der Gelenkpfanne am dorsalen Abhang des Tuberculum articulare. Aufstellung der Zähne: Auch in der Aufstellung der Zähne hat sich ein bemerkenswerter Wandel vollzogen. Die künstlichen Zähne sollten aus statischen Gründen senkrecht über den jeweils verbliebenen Kamm gestellt werden, so hieß es noch in den 60er Jahren. Die prächirurgische Sofortprothese, bei der die künstlichen Zähne an die Stelle der natürlichen gestellt werden, wurde abgelehnt, weil nach Ausheilung der Extraktionswunden die künstlichen Zähne dann nicht mehr über dem durch Schrumpfung veränderten Kieferkamm stehen würden. Strack hat durch seine These, daß die natürlichen Zähne im Gleichgewicht der akzessorischen Kaumuskeln stehen, das Nachdenken über biologische Vorgänge sehr gefördert. Ein Körper ist dann im statischen Gleichgewicht, wenn die Summe der einwirkenden Kräfte = Null ist. Wenn man diesen Lehrsatz in Einklang bringt mit dem Bewegungsablauf beim Kauvorgang, mit der Kauschlaufe, dann bleibt wirklich nur die Konsequenz, die künstlichen Zähne an die Stelle der natürlichen zu stellen. Eine weitere Überlegung führt zu dem gleichen Ergebnis. Das Ziel der Zahnheilkunde ist es, gesunde Zähne gesund zu erhalten. Gelingt dies, dann stehen sie im Alter noch an derselben Stelle, an der sie in der Jugend gestanden haben. Werden die Zähne über den jeweils verbliebenen Alveolarfortsatz gestellt, dann müssen im Oberkiefer, da dieser mit dem Knochenabbau immer kleiner wird, immer kleinere Zähne aufgestellt werden. Das bedeutet geradezu eine Stigmatisierung eines alten Zahnlosen. Wie anders können heute ältere Menschen befreit und ohne Hemmung lachen, wenn die künstlichen Zähne wirklich der Ersatz der natürlichen sind (Abb. 35). Der Kunststoff: Anfang der 50er Jahre war der Kautschuk als Prothesenbasiswerkstoff durch die Akrylate schon verdrängt worden. Die Verarbeitung der Akrylate wurde aber fortlaufend verbessert. Die gefürchteten Porösitäten in dicken Kunststoffschichten wurden durch die Polymerisation unter Druck (Drupo) eliminiert. Da Kunststoffe einer Polymerisationsschrumpfung und einer thermischen Schrumpfung unterliegen, entstehen innere Spannungen, die sich zum Teil lösen, wenn die Prothese aus dem Gipskorsett befreit ist. Dadurch entste- a b Abb.35) Zahnstellungen in der Totalprothetik a) sogenannte „statische Aufstellung“ nach Knochenabbau b) Künstliche Zähne an der Stelle der natürlichen hen logischerweise Paßungenauigkeiten. Die unzureichende Formfüllung kann man durch Nachpreßverfahren im wesentlichen ausschließen. Durch langsame Auskühlung über Nacht läßt sich ebenfalls das Einfrieren innerer Spannungen reduzieren. Außerdem wurde durch Weiterentwicklung der Autopolymerisate deren Verwendbarkeit auch für Totale Prothesen möglich, was deshalb von Vorteil ist, weil bei ihnen weniger Spannungen entstehen. Nachregistrieren: Wegen der Fehlermöglichkeiten bei der Kieferrelationsbestimmung, wegen der Ungenauigkeiten bei der Überführung der Wachsform in Kunststoff und wegen der Wasseraufnahme ist es nicht nur ratsam, sondern im Grunde zwingend notwendig, daß die fertige Prothese nachregistriert wird. Dies sollte aber nicht sofort, sondern erst etwa 14 Tage nach dem ersten Einfügen geschehen, weil die Wasseraufnahme abgeschlossen sein sollte, weil grobe Druckstellen beseitigt sein sollten und weil der Patient den Ersatz schon ein wenig adaptiert haben sollte. Man erkennt nach solchen Maßnahmen, daß fast alle Prothesen okklusal und somit insgesamt optimiert werden können und daß manche Prothesen mit Hilfe der Nachregistrierung überhaupt erst funktionstüchtig gemacht werden können (Abb. 36). Leider hat es die Standesführung versäumt, die für die Patienten so segensreiche therapeutische Maßnahme in den Kanon der Arbeitsschritte für die Herstellung von Totalprothesen aufnehmen zu lassen. Nachsorge: Totalprothesenträger sollten regelmäßig nachkontrolliert werden, da, wie dargestellt, Veränderungen des Fundamentes immer Veränderungen der Okklusion zur Folge haben, die ihrerseits die Veränderungen des Fundamentes beschleunigen. Sobald man Primärkontakte auf Protrusionsfacetten diagnostiziert, muß gehandelt werden. Für die Nachkontrolle bringt das Nachregistrieren mit Hilfe von Verfahren, bei denen die räumliche Beziehung zwischen Kiefergelenk und Kauebene ermittelt wird, wichtige Hinweise. Liegt das Gelenk zur Kauebene vorn oben, muß engmaschig kontrolliert werden, weil dann mit der Reduzierung der vertikalen Relation jeweils eine relativ starke Vorverlagerung des Unterkiefers verbunden ist. Liegt das Gelenk zur Kauebene hinten unten, reichen Kon- ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 25
26 a b Abb.36) Nachregistrierte Totalprothesen a) Unzulänglichkeiten in der Okklusion b) Gute Okklusion; durch geringes Einschleifen konnte eine sagittale Äquilibrierung erreicht werden trollen in größeren Abständen, weil dann mit der Reduzierung der Bißhöhe kaum eine Vorverlagerung des Unterkiefers kombiniert ist. Prothesenhygiene: Bei den Nachkontrollen ist vor allem auch die Prothesenhygiene zu überprüfen. Von den Skandinaviern haben wir gelernt, daß Prothesenplaque die Ursache für unspezifische Schleimhautentzündungen sein können bzw. sind, die fälschlicherweise als Allergien angesehen wurden. Der Beweis wird dadurch erbracht, daß die Entzündungen verschwinden, wenn die Prothese plaquefrei gehalten wird (Abb. 37). Plaquebedingte Schleimhautentzündungen im Bereich der Prothesenbasis können durch Horizontalschübe, die über die Okklusion verursacht werden, erheblich verstärkt werden. In vielen Fällen pfropft sich auf die arodierte Schleimhaut eine Kandida-lnfektion auf. Als Konsequenz aus der Erkennung dieser Zusammenhänge muß die Prothese so geformt werden, daß sie plaquefrei gehalten werden kann (tertiäre Prophylaxe). Der Ausarbeitung, dem Oberflächenfinish und der Verbindung des Basismaterials mit den künstlichen Zähnen kommt eine besondere Bedeutung zu. Allgemein kann man sagen, daß alle konvexen Flächen sich plaquefrei halten, weil sie auf Hochglanz poliert sind, während fast alle konkaven Flächen Plaque adhärieren, weil sie zu- ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 meist uneben sind und Politurdefizite aufweisen. Prothesenplaque verursacht oft eine Aphthosis mit flächenhaften Epitheldefekten. Weiterhin kann sie Exazerbationen eines bestehenden Lichen planus oder eines bestehenden Pemphigus benignus auslösen. Die Prothesenhygiene ist also ein ganz wichtiger Faktor in dem Produkt der Konditionen des Erfolges. Gaumenbrennen: Das Gaumenbrennen wurde in meinen jungen Assistentenjahren als typisches Symptom einer Allergie gewertet, obwohl manche Fakten nicht so recht zu dieser Diagnose passen wollten. Zum Beispiel brannte es auch nach Herauslassen der Prothese, und zum Beispiel wurde über starkes Brennen geklagt, obwohl äußerlich nicht die geringsten Veränderungen erkennbar waren. Diesen Widerspruch erkennend, wurde das Krankheitsbild der internen Allergie geschaffen und auf diese Weise konnten weiterhin die Inhaltsstoffe des Prothesenbasismaterials angeschuldigt werden: die Farbstoffe, die Stabilisatoren, das Redox- System, Restmonomere und auch das auspolymerisierte Akrylat. Die betroffenen Patienten konnten alsbald mehrere totale Prothesen ihr eigen nennen: die erste normale, eine farblose, eine "ausgekochte" zur Verminderung der Restmonomere, eine mit einer CoCrMo-Legierung, eine sol- a b Abb.37) Stomatitis prothetika durch Prothesen plaque a) klinisches Bild der Entzündung; keine Allergie b) Prothesenplaque angefärbt che, deren Metallteil vergoldet wurde und schließlich eine mit einer Basis aus einer Goldlegierung (Abb. 38). Das Brennen aber blieb bestehen. So folgte, was folgen mußte, es wurde nach Basiskunststoffen gesucht, die kein Akrylat enthalten. Der schon ausgediente Kautschuk wurde reaktiviert. Als neue Produkte erschienen Supolyd und Andoran (Polykarbonat) auf dem Markt. Sie verschwanden aber ebenso schnell wieder wie sie gekommen waren, weil die Verarbeitung für Unikate im Spritzgußverfahren zu kompliziert war und weil sie im Falle des Gaumenbrennens auch keinen Erfolg brachten. Psychosomatik: Mit der Einführung der Psychosomatik in die Zahnheilkunde ergaben sich völlig neue Aspekte zum Problem Gaumenbrennen. Zunächst wurden alle brennenden Sensationen in der Mundhöhle, nämlich Gaumenbrennen, Zungenbrennen, Lip- Abb.38) Totale obere Prothesen aus verschiedenen Werkstoffen bei Burning-Mouth- Syndrome. Geholfen hat keine. penbrennen und Wangenbrennen in dem Begriff Burning-Mouth-Syndrome zusammengefaßt. Und das Burning- Mouth-Syndrome wurde geradezu als Leitsymptom einer psychosomatischen Erkrankung erkannt (Müller-Fahlbusch, Wolowski, v. d. Waal). Natürlich darf man diese These nicht mit Ausschließlichkeit belegen. Es gibt auch somatische Ursachen für das Burning-Mouth- Syndrome, nämlich okklusale Störungen. Etwa 20 % der Patienten mit Schleimhautbrennen können durch Optimierung der Okklusion erfolgreich behandelt werden. Das ist keine quantité neglegable. Da fast alle totalen Prothesen okklusale Defizite aufweisen, darf man dem Verdacht auf eine psychosomatische Störung nicht eher Raum geben, als man eine unzureichende Okklusion ausgeschlossen oder beseitigt hat. Es fällt auf, daß von Allergie gar nicht mehr die Rede ist. Dies ist zurückzuführen auf folgende Beobachtungen: - Völlig normale Mundschleimhaut, dennoch Brennen.
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