leitartikel - Zahnärztekammer Niedersachsen

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- Stark entzündete Mundschleimhaut aber kein Brennen. - Stark entzündete Mundschleimhaut und Burning-Mouth-Syndrome. Nach völliger Beseitigung der Entzündung durch Prothesen- und Mundhygiene sowie durch okklusale Optimierung bleibt das Brennen bestehen. - Unabhängig vom Zustand der Schleimhaut bleibt nach Herauslassen der Prothese das Brennen bestehen. Konsequenz: In den vergangenen 40 Jahren wurden in allen zur Anfertigung von Totalprothesen gehörenden Arbeitsschritten große Fortschritte erzielt. Werden diese optimal genutzt, kann man die Totalprothetik als weitgehend ausgereift bezeichnen. Allerdings ist der Bedarf gesunken, weil viele Menschen noch eigene Zähne bis zu ihrem Tode behalten. Wenn man aber Totalprothesen nicht mehr so oft anfertigen muß, dann muß man sich für diese Aufgabe besonders vorbereiten. Gerontoprothetik Bezüglich der Behandlung der älteren und alten Patienten haben die Untersuchungen zur oralen Stereognosie und zur muscular ability entscheidende Fortschritte gebracht. Dabei überraschte zunächst, daß nicht die muscular ability, die Fähigkeit der oralen Muskulatur zur Feinkoordination, für das Adaptieren entscheident ist, sondern die stereognostischen Fähigkeiten. Im Englischen spricht man beim Testen dieser Fähigkeiten vom R F-Test (recognition of forms) und es ist wichtig zu wissen, daß im Englischen recognition nicht nur "Erkennen" heißt, sondern auch "Wiedererkennen" und um das Wiedererkennen geht es. Um die komplizierten Zusammenhänge zu vereinfachen: der alte Mensch kann immer nur kleine Veränderungen im Munde adaptieren, es müssen stets große Bereiche erhalten bleiben, die das Gewebe, die orale Muskulatur schon kennt, bzw. wiedererkennt. Das hat zur Folge, daß man ausgediente, aufgebrauchte Prothesen nicht durch neue ersetzen sollte, sondern daß man die alten Prothesen schrittweise aufarbeiten sollte. Unter den aufgezeigten Aspekten kommt der prächirurgischen Sofortprothese und der Aufbauprothese besondere Bedeutung zu. Diese wenigen Anmerkungen zur Gerontoprothetik reichen natürlich nicht aus, die Wichtigkeit dieser Sparte, die in Zukunft an Umfang und im Schwie- rigkeitsgrad sehr zunehmen wird, auch nur annähernd zu beschreiben. Vor allem macht die notwendige Berücksichtigung allgemein-medizinischer Krankheiten eine intensive Kooperation mit den jeweils zuständigen Fachärzten notwendig. Implantate Implantate stellen eine wertvolle Bereicherung der prothetisch restaurativen Zahnheilkunde dar, und zwar in allen Bereichen, im Bereich der Kronen- Brückenprothetik, der Hybridprothetik und der Totalprothetik. Für zahnlose adaptierunfähige Patienten bedeuten sie geradezu eine Erlösung. Der Dauererfolg von Implantaten hängt allerdings in starkem Maße von der Mitarbeit des Patienten ab, m.a. W. von seiner Mundhygiene. Läßt sich der Patient dazu nicht motivieren, sind Implantate nicht indiziert. Mit Entschiedenheit muß man der Hybris eines Implantologen entgegentreten, der unter dem Kapitel 'Die Philosophie des implantatgetragenen Zahnersatz' folgendes formuliert, Zitat: „Viele Jahre lang bestand das wichtigste Ziel der Zahnheilkunde darin, das natürliche Gebiß möglichst lange zu erhalten. Heute hat sich unser Denkansatz verändert, nachdem wir in den letzten Jahren gesehen haben, welch gute Ergebnisse mit osseointegrierten Implantaten erzielt werden.“ Einen Kommentar zu solcher "Philosophie" erspart man sich am besten. Psychagogik und das beratende Gespräch Art und Umfang einer Patientenberatung sind heute gewissermaßen rechtlich vorgeschrieben. Dabei spielen zwei unveränderbare Größen die entscheidende Rolle: der Wille des Patienten und die Fachkenntnisse des Zahnarztes. „Das Recht jedes einzelnen Menschen zur Selbstbestimmung geht auch eindeutiger Notwendigkeit zur Erhaltung der Gesundheit eines Menschen vor. Der Arzt darf danach auch eine medizinisch eindeutig indizierte Behandlungsmaßnahme nicht ohne oder gar gegen den Willen des Patienten durchführen.“ Das ist der Tenor höchstrichterlicher Entscheidungen. Der Patient kann seinen Willen aber nur kundtun, wenn er weiß, was mit ihm geschehen soll. Er muß also soweit aufgeklärt werden, daß er imstande ist, mit zu entscheiden. Dies verpflichtet den Zahnarzt, den Patien- ten darüber zu informieren, welche Behandlungsmöglichkeiten bei ihm auf der Basis eines sorgfältig erhobenen Befundes bestehen. Es reicht nicht aus, daß man ihm nur einen Therapievorschlag macht, man muß ihm, sofern es welche gibt, was bei Lückengebissen immer der Fall ist, auch Alternativen aufzeigen. Es muß ihm aufgezeigt werden, was die einzelnen Konstruktionen leisten und welche Nachteilen ihnen anhaften, m.a.W. welche Erfolgsaussichten jeweils bestehen. Zum Erfolg gehört nicht nur die aktuelle Funktionstüchtigkeit, sondern auch die Dauer der Funktionstüchtigkeit sowie der orale Komfort. Natürlich muß auch dargelegt werden, welche Risiken im einzelnen vorliegen und mit welchen Kosten zu rechnen ist. Aufgrund des Charakters des Patienten, seiner Auffassungsgabe, seines Interesses an seinem Gebiß und seiner Einstellung zu dem ihn behandelnden Zahnarzt und dem ärztlichen Stand überhaupt kann die Beratung recht unterschiedlich ausfallen. Kurz und zusammenfassend kann man folgendes formulieren. - Wer viel fragt, muß viele Antworten bekommen. - Wer uninteressiert ist, kann kürzer beraten werden. - Wer entscheidungsschwach ist, braucht Entscheidungshilfen. - Wer vertraut, darf nicht enttäuscht werden. Zusammenfassung Wenn man den Wandel in der prothetisch restaurativen Zahnheilkunde in den vergangenen 40/45 Jahren benennen will, dann kann man summarisch feststellen, daß uns die Umstellung von einer kurativ mechanistisch-technischen Behandlung auf eine biologisch prophylaxe-orientierten Behandlung gelungen ist. Dieses sehr erstrebenswerte Ergebnis wurde aber erst auf Umwegen erzielt, mitbedingt durch das von den Krankenkassen gehandhabte finale Prinzip, wonach erst dann eine Behandlung bezahlt oder bezuschußt wurde, wenn eine Krankheit ausgebrochen war, wenn ein Zahnschaden entstanden war. Prophylaxe wurde nicht honoriert. Natürlich kann man sagen, daß zunächst nachgewiesen wirksame Konzepte und Maßnahmen vorhanden sein müssen, ehe Prophylaxe bezahlt wird. Aber ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 27
28 Abb.39) Schmelzaplasie Abb.40) Behinderte Patientin Abb.41) Dysgnathe Bißverhältnisse selbst als diese längst erarbeitet waren, blieb es infolge ideologischer Starre bei den Versicherungsträgern, Politikern und leider auch bei uns Zahnärzten bei der kurativen Zahnmedizin. In Schweden, Norwegen, Holland und in der Schweiz reagierte man flexibel auf die neue Situation. In diesen und zahlreichen ärmeren Ländern hatte man etwa 15 Jahre eher als bei uns auf die Prophylaxe gesetzt und gewonnen. Zur gleichen Zeit hat man in der Bundesrepublik auf die kurative Zahnmedizin gesetzt und im wesentlichen verloren. Die Reduktion der Zahnmorbidität entsprach nicht der Betreuungsdichte. Dennoch hatte die relativ einseitige Ausrichtung auf die kurative Zahnheil- ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 Abb.42) Defekte nach Ca-Operationen Abb.43) Kleine Angstpatientin Abb.44) Polypragmasie bei Somatisierungsstörungen kunde auch ihr Gutes. Sie hat zur Entwicklung immer exakterer klinischer Behandlungsmethoden geführt, zur Entwicklung einer sehr potenten Dentalindustrie sowie zu brillanten technischen Herstellungsverfahren. Die Bundesrepublik nimmt in dieser Hinsicht durchaus eine Spitzenposition in der Welt ein. Da wir inzwischen in der Primär- und Sekundärprophylaxe erfolgreich aufgeholt haben und immer mehr Menschen ihre natürlichen Zähne immer länger behalten, erscheint der Bedarf an prothetisch restaurativer Behandlung reduziert. Das führt dazu, daß GesundheitspolitikerEinsparungsmöglichkeiten wittern und manche Zahnärzte unter Existenzängsten leiden. Beides ist unberechtigt, denn diese einfache, verkürzte Sicht der Situation ist falsch. Was durch die Prophylaxe an der Dauer der Substanzerhaltung gewonnen wird, wird durch die höhere Lebenserwartung wieder kompensiert. Der Bedarf setzt erst später ein. Damit werden die Behandlungen aber nicht einfacher, sondern schwieriger, weil alle durch das Älterwerden bedingten Implikationen die Arbeit erschweren, zum Teil sogar ganz erheblich. Außerdem wird es immer in allen Altersbereichen erheblichen Behandlungsbedarf geben, der sich aus speziellen Krankheitsbildern rekrutiert. Einige wichtige seinen genannt: - Ektodermale Dysplasie mit Hypodontie oder Anodontie - Schmelzhypoplasie - Schmelzaplasie (Abb. 39) - Geistig und/oder körperliche Behinderung (Abb. 40) - Angeborene Defekte (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten) - Dysgnathien unterschiedlichster Art (Abb. 41 ) - Kraniomandibuläre Dysfunktionssyndrome - Erworbene Defekte durch Unfall oder Operation (Abb. 42) - Abrasionsgebisse - Behandlungsphobien (Abb. 43) - Somatisierungsstörungen (Abb. 44) Das Rüstzeug für eine gute, wenn nicht sogar optimale Lösung auch schwieriger prothetisch restaurativer Aufgaben in Form des Know how, des klinischen Instrumentariums, der Werkstoffe und der labortechnischen Herstellungsprozesse ist vorhanden. Allerdings muß man sich für bestimmte Krankheitsbilder über das aktuelle Basiswissen hinaus spezielle Kenntnisse aneignen. Bleibt nur zu hoffen und zu wünschen, daß Bedingungen geschaffen werden, daß die Schere zwischen Erreichbarem und Erreichten nicht zu weit auseinanderklafft.
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