leitartikel - Zahnärztekammer Niedersachsen

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Totale Prothese D ie Totalprothese ist ein Musterbeispiel dafür, daß nicht, wie durch die Kette der klinischen Verrichtungen, der Werkstoffe und der labortechnischen Arbeiten schon dargestellt, einem einzelnen Schritt eine Sonderstellung für den Erfolg zuzusprechen ist, sondern daß das harmonische Zusammenfügen aller Schritte erst zu einem funktionstüchtigen Ersatz führt. Funktionsabformung: Bis Mitte der 50er Jahre wurde die Basis der unteren Prothese nicht über die Gingiva propria (heute attached Gingiva) ausgedehnt. Sie war daher entsprechend schmal (Abb. 28). Im Oberkiefer wurde der Funktionsrand mit Hilfe von Grünkerr mundoffen passiv geformt. Dann erreichte uns etwa 1955 von Amerika via Wien die von Slack inaugurierte Mucoseal-Methode. Abb.28) Schmale Basis einer totalen Unterkieferprothese oben links. Extendierte Basis links unten. WANDEL UND STRÖMUNGEN IN DER PROTHETISCH RESTAURATIVEN ZAHNHEILKUNDE DER VERGANGENEN 40 JAHRE (Teil 3) Prof. Dr. R. Marxkors Es handelte sich um ein absolut myostatisches Verfahren, wobei besonderer Wert auf die ebenfalls myostatisch geformte sublinguale Rolle gelegt wurde, die den vorderen muskelarmen Sublingualraum ausfüllte. Aus der myostatischen Abformung resultierte eine Ausdehung der Basis weit über die Null-Linie hinaus. Man sprach von der Extensionsprothese. Die Basis war sehr voluminös, was Karikaturisten zu entsprechenden Darstellungen reizte. Die Überdehnung stand natürlich der Funktion entgegen. Deshalb wurden die Ränder in fünf Korrekturschliffen in Raten zurückgeschliffen. Dieses Vorgehen war sehr mechanistisch. Dennoch: die Extensionsprothese brachte in der Tat eine Verbesserung des Prothesenhaltes gegenüber der mukostatischen Prothese (Abb. 28). Bei einem Kursus über die Mucoseal- Methode sagte damals ein älterer Kollege in einem emotionellen Anflug: „Daß ich das noch erleben darf, daß nun auch das Problem der totalen Unterkieferprothese gelöst ist.“ Nun, die Mucosealära kam, das Problem der totalen Unterkieferprothese ist geblieben. Die Mucoseal-Methode hatte aber unstrittig ihr Gutes. Die Extension der Basis über die Null-Linie hinaus hatte sich endgültig durchgesetzt. Durch die Korrekturschliffe wurde aber auch dokumentiert, daß man die Ausdehnung der Basis der Funktion anpassen mußte. Weiterhin wurde deutlich, daß man der Funktion nicht durch schematische Schliffe gerecht werden kann, daß vielmehr der Patient selbst das Abformmaterial durch Muskelanspannung formen muß. Es kam im wahrsten Sinne des Wortes Bewegung in die Funktionsabformung. Die unterschiedlichsten Methoden wuchsen wie Pilze aus dem Boden: Adheseal, X-3-N, Schreinemakers, Schluckabdruck, Xantopren function u.v.a.. Der Kauabdruck wurde reaktiviert. Allmählich vollzog sich der Übergang von den mundoffen-passiven Verfahren zu den mundgeschlos- a b Abb.29) Funktionsabformungen a) mundoffen passiv b) mundgeschlossen aktiv ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 23
24 sen aktiven (Abb. 29). Dies geschah vor allem in der Erkenntnis, daß der Zahnarzt funktionelle Bewegungen nicht nachahmen kann, daß nur der Patient selbst das Dynamische vollziehen kann durch Aktivieren seiner Muskeln, die dabei Formänderungen erfahren. Der Prothesenrand muß der funktionell angespannten Muskulatur des Patienten entsprechen. In der Funktion entsteht aus der lockeren Muskelspindel der Muskelbauch (Abb. 30). Wenn für den Muskelbauch in dem Prothesenrand keine Aussparung vorhanden ist, dann macht sich der Muskel einen Jux daraus, die Prothese vom Kiefer zu lösen (Abb. 31). Dagegen hilft keine Adhäsion. Entsprechend solcher Sachverhalte wurden die Begriffe mukostatisch und mukodynamisch durch myostatisch und myodynamisch ersetzt. Die Adjektive mukostatisch und mukodynamisch waren ohnehin in sich unstimmig. Defintionsgemäß enthält die Mukosa keine Muskelfasern. Sie kann somit gar nicht anders als in Ruhe verharren. Bei dem Adjektiv mukostatisch handelt es sich also um einen Pleonasmus, um einen "weißen Schimmel" oder auch um einen "Prothetischen Ersatz". Wenn aber die Mukosa keine Muskelfasern Abb.30) Durch Kontraktion entsteht der Muskelbauch enthält, dann kann sie keine Dynamik entwickeln. Also ist das Adjektiv mukodynamisch eine contradictio in adjecto, eine "heiße Kälte". Die Einsicht, daß nur der Patient funktionelle Bewegungen ausführen kann, fordert weitere verfahrenstechnische Konsequenzen. Es reicht nicht aus, daß der Patient irgendwelche Bewegungen ausführt, es müssen auch die richtigen sein. Wenn der Zahnarzt den Löffel im Munde des ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/00 Abb.31) Für den funktionell angespannten Muskel muß im Prothesenrand eine entsprechende Aussparung vorhanden sein. Patienten festhält und ihn dann auffordert, funktionelle Bewegungen auszuführen, dann ist das unlogisch, denn der Patient macht andere Bewegungen, wenn er anderleuts Finger im Munde hat, als wenn er anderleuts Finger nicht im Munde hat. Wenn aber die Löffel nicht vom Zahnarzt gehalten werden, dann müssen sie in anderer Weise am Ort gehalten werden. Dies geschieht durch Aufbißwälle. So wird die Löffelbasis mit Aufbißwall zur Registrierschablone mit der vor der Funktionsabformung logischerweise die Kieferrelationsbestimmung vorgenommen wird. Man hatte damals, etwa1956 bis 1964 den Eindruck, als hinge der Erfolg der Totalprothetik ausschließlich von der Funktionsabformung ab. In der Tat stellte die mundgeschlossene aktive Funktionsabformung einen erheblichen Fortschritt dar. Dennoch: In der Totalprothetik blieben Probleme. a b Abb.32) Funktionsränder von derselben Patientin a) mundoffen passiv geformt b) mundgeschlossen aktiv geformt Okklusion: Als in der zweiten Hälfte der 60er Jahre von Amerika die Gnathologie über uns kam, hieß es: „Was soll der Kult mit der Funktionsabformung, die "Bißnahme" ist das Entscheidende, die Okklusion.“ In der Tat hat die Gnathologie auch für die Totalprothetik wesentliche Impulse gebracht. Die Bedeutung der Okklusion für den Erfolg, für die Herstellung funktionstüchtiger Totalprothesen wurde nachdrücklich bewußt gemacht. Allerdings wurde die einsetzende positive Entwicklung gemindert durch zwei Fehleinschätzungen, nämlich von der schon erwähnten retrudrierten Positionierung des Unterkiefers und der Vorstellung, daß eine einmal aufgebaute gute Okklusion sich nicht verändern dürfe. Letzteres führte dazu, daß in der Totalprothetik nur noch Porzellanzähne verwendet wurden oder daß der Kauflächenkomplex, der in Kunststoff als gut angesehen wurde, anschließend in Metall überführt wurde, und zwar unter Verwendung einer harten Gußlegierung (Abb. 33). Dies geschah in der Vorstellung, daß eine einmal gut aufgebaute Okklusion erhalten bleibt. Dieser Denkfehler war recht überflüssig. Diese These hätte nur dann aufgestellt werden dürfen, wenn die Prothesen auf einem unveränderlichen Fundament ruhen würden. Das aber ist nicht der Fall. Es stimmt zwar, daß der Knochen unter einer guten Okklusion weniger abbaut als unter einer schlechten, dennoch erfolgt Abbau. Die Folge davon ist die Erniedrigung der vertikalen Relation (Bißhöhe). Damit verbunden ist eine relative Vorverlagerung des Unterkiefers. Das führt zu Primärkontakten auf Protrusionsfacetten mit Horizontalschüben. Die obere Prothese wird nach ventral, die untere nach dorsal verschoben (Abb. 34). Horizontalschübe verursachen einen vermehrten Knochenabbau. Dieser Vorgang wirkt sich umso unheilvoller aus, je härter der Kauflächenkomplex ist. Abb.33) Metallische Kauflächen in oberer Totalprothese
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