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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute ACVBP. Después de una mediana de seguimiento de 60 meses, los pacientes que recibieron ACVBP tuvieron una SSC y una SG superiores (SSC = 39 contra 29% a los cinco años, P = 0,005 y SG = 46 contra 38% a los cinco años, P = 0,036).[14][Grado de comprobación: 1iiA] Dos ensayos aleatorizados que compararon el CHOP al CNOP para pacientes de 60 años de edad y mayores con linfoma de células grandes difuso, muestra que el CHOP tiene una ventaja significativa en términos de supervivencia sin enfermedad y SG.[15,16][Grado de comprobación: 1iiA] Otros dos ensayos aleatorizados en pacientes con 70 años o mayores confirman la superioridad del CHOP sobre otros regímenes menos tóxicos en cuanto a la supervivencia sin evolución de la enfermedad y la SG.[17,18][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar que se han propuesto regímenes de infusión, en un ensayo aleatorizado en el que se comparó el CHOP por infusión con la terapia CHOP estándar, no se observó mejoría en la supervivencia sin recaída ni en la SG.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Tal como se hiciera en el SWOG-9349 42 , en los ensayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP y rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, reducción de los intervalos entre ciclos y combinación de nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[14,20-22] En un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes), se identifican cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[23] 1. Edad (≤60 años contra >60 años). 2. DHL sérica (normal contra elevada). 3. Estado de rendimiento (0 o1 contra 2–4). 4. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV). 5. Sitios de complicación extraganglionar (0 o 1 contra 2–4). Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída y SG a los cinco años. Este estudio también identifica a los pacientes con riesgo alto de recidiva basándose en sitios específicos de complicación: la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden tenerse en cuenta para participar en ensayos clínicos.[24] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN, pudieran ayudar en un futuro a estratificar los pacientes en las terapias dirigidas a un punto específico y a predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[25,26] Varios ensayos aleatorizados, evaluaron la función de la consolidación del trasplante de médula ósea (TMO) autógeno o de células madre en contraposición a la quimioterapia sola en aquellos pacientes en primera remisión con linfomas difusos de células grandes.[27-35][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayos han mostrado aumentos significativos en la SSC (10 a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis altas, no se pudo mostrar diferencia significativa alguna en los en la SG, en ninguna de las series. En análisis retrospectivos donde participaron pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) y pacientes con riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, indicó una mejoría en la supervivencia con el TMO en dos de los ensayos.[28,34] Estos estudios no establecen, que la consolidación de dosis elevada pueda tener un valor para los pacientes con linfoma de rápido crecimiento que verdaderamente tienen un riesgo alto de recidiva y demuestran, además, que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[36] Si el TMO autógeno, el trasplante de células madre periféricas o el TMO alogénico cumplen una función definitiva en el tratamiento de pacientes con riesgo alto en su primera remisión, es algo que está por verse en los resultados de ensayos aleatorizados que se están llevando a cabo como el SWOG-S0016 43 por ejemplo, en los que se empleó R-CHOP u otra quimioterapia con base en regímenes de rituximab. Se recomienda la profilaxis del SNC (generalmente entre cuatro y seis inyecciones de metotrexato intratecal) en pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos investigadores clínicos están empleando dosis altas de metotrexato intravenoso (generalmente cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal debido a que mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad.[37] La profilaxis del SNC cuando hay extensión a la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[4,38] Un análisis retrospectivo de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento profiláctico intratecal identificó DHL sérica elevada y más de un sitio extraganglionar como factor de riesgo independiente para la recidiva en SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de recidiva en el SNC de 17% a un año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7– 2,9%) para el resto de los pacientes.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Los pacientes con linfoma de Burkitt/de células no hendidas pequeñas difuso o linfoma linfoblástico tienen de 20 a 30% de riesgo de por vida de compromiso del SNC. La profilaxis del SNC se recomienda en estos tipos histológicos de linfomas. Opciones de tratamiento estándar: 1. CHOP más rituximab.[8] 2. Quimioterapia combinada sola: CHOP.[4-6] 3. Están en evaluación clínica el TMO autógeno y de células madre periféricas, y el TMO alogénico para pacientes con riesgo alto de recidiva. Ensayos clínicos en curso file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive 29/09/11 6:15 Página 42 de 61
Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma 44 , aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma 45 y aggressive, stage IV adult non-Hodgkin lymphoma 46 . La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés. Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28 . Bibliografía 1. Armitage JO: Treatment of non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1023-30, 1993. [PUBMED Abstract] 2. Longo DL, DeVita VT Jr, Duffey PL, et al.: Superiority of ProMACE-CytaBOM over ProMACE-MOPP in the treatment of advanced diffuse aggressive lymphoma: results of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 9 (1): 25-38, 1991. [PUBMED Abstract] 3. Shipp MA, Yeap BY, Harrington DP, et al.: The m-BACOD combination chemotherapy regimen in largecell lymphoma: analysis of the completed trial and comparison with the M-BACOD regimen. J Clin Oncol 8 (1): 84-93, 1990. [PUBMED Abstract] 4. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et al.: Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1002-6, 1993. [PUBMED Abstract] 5. Gordon LI, Harrington D, Andersen J, et al.: Comparison of a second-generation combination chemotherapeutic regimen (m-BACOD) with a standard regimen (CHOP) for advanced diffuse non- Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 327 (19): 1342-9, 1992. [PUBMED Abstract] 6. Cooper IA, Wolf MM, Robertson TI, et al.: Randomized comparison of MACOP-B with CHOP in patients with intermediate-grade non-Hodgkin's lymphoma. The Australian and New Zealand Lymphoma Group. J Clin Oncol 12 (4): 769-78, 1994. [PUBMED Abstract] 7. O'Connell MJ, Harrington DP, Earle JD, et al.: Prospectively randomized clinical trial of three intensive chemotherapy regimens for the treatment of advanced unfavorable histology non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 5 (9): 1329-39, 1987. [PUBMED Abstract] 8. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002. [PUBMED Abstract] 9. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, et al.: Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 23 (18): 4117-26, 2005. [PUBMED Abstract] 10. Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOPlike chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-91, 2006. [PUBMED Abstract] 11. Coiffier B: State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6387-93, 2005. [PUBMED Abstract] 12. Pfreundschuh M, Trümper L, Kloess M, et al.: Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 104 (3): 634-41, 2004. [PUBMED Abstract] 13. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al.: Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 9 (2): 105-16, 2008. [PUBMED Abstract] 14. Tilly H, Lepage E, Coiffier B, et al.: Intensive conventional chemotherapy (ACVBP regimen) compared with standard CHOP for poor-prognosis aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 102 (13): 4284-9, 2003. [PUBMED Abstract] 15. Sonneveld P, de Ridder M, van der Lelie H, et al.: Comparison of doxorubicin and mitoxantrone in the treatment of elderly patients with advanced diffuse non-Hodgkin's lymphoma using CHOP versus CNOP file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive 29/09/11 6:15 Página 43 de 61
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