Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National ...

Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute
Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivante
Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación
científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5 .)
En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación en pacientes cuya enfermedad ha
recidivado. A menudo puede obtenerse remisión sostenida en pacientes con linfomas de crecimiento lento, pero
generalmente sobrevendrá una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada
con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayor
de un año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con
las tasas ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Para los pacientes que experimentan una
recidiva de un linfoma poco activo, a menudo se puede controlar la enfermedad con radioterapia paliativa,
quimioterapia o rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segunda
recidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se ha demostrado una
actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, como
fármacos solos y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40 a
50% en aquellos pacientes con recidiva de linfomas de células B poco activos.[10-13] El rituximab puede
combinarse también con quimioterapia combinada.[14] Se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la
lenalidomida, especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño.[15][Grado de
comprobación: 3iiiDiv] También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos monoclonales
radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; en el
momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de la
radioinmunoterapia.[16-21] En dos estudios aleatorizados de pacientes previamente tratados por un linfoma
recidivante poco activo, estos se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haber
recibido quimioterapia combinada (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron una
prolongación de la duración de la respuesta,[22,23] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivencia
sin evolución (52 contra 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85 contra 77%, P = 0,01) a tres años
con una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento con
rituximab.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
En muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuya
enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo evaluación pero debe tomarse e[24]n cuenta como
parte del contexto de un ensayo clínico.[25-28] El German Low-Grade Lymphoma Study Group trató a 307
pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los
asignó de manera aleatorizada al trasplante autógeno de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Con
un período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% para
el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado de
comprobación: 1iiDiii]
Los pacientes de un linfoma poco activo pueden experimentar una recidiva con una histología más dinámica. Si el
modelo clínico de recidiva indica que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se deberá
efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una histología más dinámica exige el cambio
apropiado a un tratamiento compatible con ese tipo histológico.[30] Un crecimiento rápido o un crecimiento
discordante entre diversos sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de
transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados
entre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes
fueron: estadio avanzado, de acuerdo con el Follicular Lymphoma International Prognostic Index de riesgo alto y
una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la
transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10 a 20%
de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con los
regímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos 13 de este
sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación en
un ensayo clínico.[32-34]
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes
con una recaída de la enfermedad poco activa o dinámica.[35]
Ensayos clínicos en curso
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin
lymphoma 49 . La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos
que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en
inglés.
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