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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute C. Leucemia/linfoma linfoblástica de células B o T precursoras. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7 .) D. Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central 3 .) E. Leucemia o linfoma de células T en adultos (VLHT 1+). F. Linfoma de célula de manto. G. Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico (PTLD). H. Linfoma relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1 .) I. Linfoma histiocítico verdadero. J. Linfoma de efusión primario. K. Leucemia prolinfocítica de células B o T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9 .) LNH poco activo Linfoma folicular El linfoma folicular constituye el 20% de todos los LNH y hasta 70% de los linfomas poco activos observados en los ensayos clínicos estadounidenses y europeos.[7,8,11] La mayoría de los pacientes de linfoma folicular tienen 50 años de edad o más y se presentan con enfermedad muy difundida en el momento del diagnóstico. La complicación ganglionar es más común y con frecuencia está acompañada de enfermedad esplénica y de la médula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes con linfoma folicular; expresión excesiva de la proteína bcl-2 está relacionada con la incapacidad de erradicar el linfoma mediante inhibición de la apoptosis.[12] A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la designación de inactivo.[13-15] Los pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con las opciones terapéuticas actuales.[16] La tasa de recidiva es bastante constante a través del tiempo, hasta en los pacientes que han logrado respuestas completas al tratamiento.[17] Una opción para los pacientes en estadio avanzado de linfoma folicular es la conducta expectante, por ejemplo, la que posterga el tratamiento hasta que aparezcan los síntomas.[18] En un índice internacional para el linfoma folicular (es decir, el Follicular Lymphoma International Prognostic Index [FLIPI])[19-21], se identificaron cinco factores pronósticos de riesgo para la supervivencia general (SG): 1. Edad (≤60 años contra >60 años). 2. Suero de la dehidrogenasa láctica (DHL) (normal contra elevada). 3. Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV). 4. Concentración de hemoglobina (≥120 g/l contra 4). Los pacientes que presentan un factor de riesgo de 0 a 1 tienen una tasa de supervivencia a los 10 años de 85%, mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a los 10 años de 40%.[19] Según la revisión de FLIPI, una microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores pronósticos propuestos en lugar de la dehidrogenasa láctica y el número de áreas nodales.[22] Los perfiles de expresión genética de los especímenes de biopsia tumoral, indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T infiltrantes, tiene una supervivencia media mucho mayor (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células dendríticas o monocíticas (3,9 años) (P < 0,001).[23] El linfoma folicular de células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas y células grandes no tienen una supervivencia sin enfermedad ni una SG cuyas diferencias sean reproducibles.[10] Las opciones terapéuticas comprenden la conducta expectante; rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo o con análogos de nucleósidos de la purina, alquilantes orales y quimioterapia combinada.[24] Se están también evaluando clínicamente los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las vacunas y el trasplante autógeno o alógeno de médula ósea o periférico de células madre.[24] Al presente, ningún ensayo aleatorizado ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una base comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante es seguida por una conducta expectante o cuando la mediana de supervivencia es de más de 10 años. Los pacientes con linfoma poco activos pueden presentar una recaída de histología más dinámica. Si el patrón clínico de la recaída indica que la enfermedad se está comportando de una forma más agresiva, se debe llevar a cabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más dinámico, se necesita un cambio a un tratamiento apropiado para ese tipo histológico.[25] Un crecimiento rápido y discordante entre varios sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[26] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado, FLIPI de riesgo alto y conducta expectante para el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive 29/09/11 6:15 Página 6 de 61
Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[27] Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección sobre Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos 13 en este sumario. La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debe contemplar la participación en un ensayo clínico.[27-29] Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström) El linfoma linfoplasmacítico está generalmente relacionado con una paraproteína sérica monoclonal de tipo inmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de Waldenström).[30-32] La mayoría de los pacientes presentan complicaciones de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden presentar el síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también pueden estar relacionados con las paraproteínas séricas. El manejo del linfoma linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, especialmente el linfoma linfocítico pequeño difuso y la leucemia linfocítica crónica.[31-36] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de cuatro, el paciente puede presentar manifestaciones de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil en caso de síntomas agudos temporales (como la retinopatía, enfermedad congestiva cardiaca y trastornos del SNC), pero se debería combinar con quimioterapia para un control prolongado de la enfermedad. Para los pacientes sintomáticos con viscosidad sérica de no más de cuatro generalmente, se inicia directamente con quimioterapia. Es posible que sea necesario tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes de enfermedad crónica por aglutinina fría; el clorambucilo con prednisona o sin esta, es la piedra angular. Ocasionalmente, se necesita una habitación templada para aquellos pacientes cuyas aglutininas frías se activan aun por pequeñas disminuciones de la temperatura. Se puede vigilar a los pacientes asintomáticos para descubrir cualquier signo de evolución de la enfermedad sin que haya necesidad de administrar quimioterapia inmediatamente.[18,36] Los factores pronósticos relacionados con síntomas que exigen tratamiento incluyen el tener más de 70 años de edad, β-2-microglobulina de 3 mg/dl o más, y un aumento del suero DHL.[36] Entre los regímenes de primera línea, se cuentan el rituximab, los análogos de los nucleósidos y los alquilantes, ya sea solos o como parte de una quimioterapia combinada.[37,38];[39] El rituximab muestra índices de respuesta de 60 a 80% en pacientes sin tratamiento previo, pero se necesita una vigilar de cerca la IgM sérica debido a un aumento repentino observado en esta paraproteína al comienzo de la terapia.[37];[40,41][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los análogos de los nucleósidos 2-clorodeoxiadenosina y fludarabina han mostrado una actividad significativa en pacientes de linfoma linfoplasmacítico sin tratamiento previo.[42-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los alquilantes solos, bortezomib y la quimioterapia combinada con rituximab o sin este también muestran índices de respuesta similares.[45-47][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Por el momento, no hay estudios aleatorizados para guiar al médico sobre la elección inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada o combinaciones de estas opciones.[31,32,37] Se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab debido a su tasa de respuesta alta, rapidez de acción y la evitación de un rebote de IgM.[48] El interferón-α también ha mostrado tener actividad en esta enfermedad, en contraste con la respuesta precaria de pacientes con mieloma múltiple.[49] El tratamiento mielodepresor con apoyo de las células madre hematopoyéticas autólogas está bajo evaluación clínica.[50-52] Los pacientes aptos para este método deberían evitar el uso por tiempo prolongado de alquilantes o análogos de los nucleósidos de la purina, los cuales pueden disminuir las células madre hematopoyéticas o predisponer a los pacientes a una mielodisplasia o leucemia aguda.[37,53] Después de una recidiva y pasado el tratamiento con un alquilante, 92 pacientes con linfoma linfoplasmacítico se asignaron de forma aleatorizada para recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorubicina y prednisona. Aunque aquellos bajo fludarabina tuvieron una supervivencia sin recaída (duración media 19 meses contra 3 meses, P < 0,01) no se observó diferencia en cuanto a la SG.[54][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre los pacientes con infección simultánea por el virus de la hepatitis C (VHC), algunos obtendrán remisión completa o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC utilizando interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Linfomas de zona marginal Los linfomas de la zona marginal fueron previamente incluidos entre los linfomas linfocíticos pequeños difusos. Cuando los linfomas de la zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B monocitoides o linfomas de células B de la zona marginal nodal, y cuando comprometen sitios extraganglionares (por ejemplo, región gastrointestinal, tiroidea, pulmón, seno, órbita y piel), se llaman linfomas TLAM.[4,56-63] Muchos pacientes tienen antecedentes de enfermedad autoinmunitaria tal como la tiroiditis de Hashimoto, el síndrome de Sjögren o de gastritis por Helicobacter. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad extraganglionar en estadio I o estadio II, que localizada con más frecuencia en el estómago. El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori puede resolver muchos casos de complicación gástrica localizada.[64-67] Después de un régimen antibiótico regular, el 50% de los pacientes muestran resolución del linfoma TLAM gástrico en la endoscopia realizada después de tres meses. Otros pacientes pueden mostrar resolución después de 12 a 18 meses de observación. De los pacientes que alcanzaron una remisión total, 30% muestran una monoclonalidad en un reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias del estómago con una mediana de seguimiento de cinco años. [68] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Un file:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive 29/09/11 6:15 Página 7 de 61
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