Revisión de ensayos clínicos - Global Health Trials

32 Revisión de ensayos clínicos: una guía para el Comité de ética
Equiponderación clínica
La equiponderación puede definirse como "equilibrio" o "ecuanimidad en la distribución". En el
contexto de los ensayos clínicos, la "equiponderación clínica" se relaciona con el estado de
incertidumbre respecto de si una de las alternativas de intervención de, por ejemplo, dos ramas de
tratamiento en estudio llevará a un resultado más favorable que la otra. Bajo el principio de
equiponderación, sólo se debe inscribir a un participante en un ensayo controlado aleatorizado si
hay una incertidumbre considerable acerca de qué intervención probablemente beneficiará más al
participante que otra(s). La equiponderación clínica es una parte del proceso de revisión del CE,
porque es de suma importancia para el diseño de la investigación: por ejemplo, al establecer la
hipótesis de investigación y las pruebas estadísticas y, tal vez, el número de participantes que se
seleccionarán para un grupo de tratamiento. Es posible que sea también el fundamento para el
análisis de datos intermedio durante el curso del ensayo, para identificar los hallazgos que puedan
cambiar el panorama de equiponderación clínica.
Ensayos clínicos de superioridad, no inferioridad y equivalencia
Se recomienda altamente a cualquier persona relacionada con ensayos clínicos que estudie la Norma
E9 de la ICH, "Principios estadísticos para los ensayos clínicos", que presenta los principios básicos del
diseño y análisis de ensayos clínicos (http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA485.pdf). De hecho, su
comprensión es sorprendentemente fácil.
Esta guía contiene una sección acerca del tipo de comparaciones que se realizan en ciertos ensayos
clínicos. El tipo de ensayo de comparación más habitual es el llamado ensayo de superioridad, en el
que la eficacia se establece más convincentemente demostrando la superioridad frente al placebo en
los ensayos controlados con placebo o mostrando la superioridad frente a un tratamiento controlado
activo.
Sin embargo, en algunas ocasiones un producto de investigación se compara con un tratamiento de
referencia sin el objetivo de mostrar superioridad. Algunos ensayos controlados activos están
diseñados para mostrar que la eficacia de un producto de investigación no es peor que la del
tratamiento activo con el que se lo compara; se trata de los ensayos de no inferioridad.
Otros ensayos, los ensayos de equivalencia, tienen el objetivo principal de mostrar que las
diferencias entre las respuestas a dos o más tratamientos no son clínicamente importantes. Eso
generalmente se demuestra mostrando que es probable que la verdadera diferencia entre los
tratamientos se ubique entre los márgenes de equivalencia inferior y superior de las diferencias
clínicamente aceptables.
La elección del tipo de comparación influenciará algunos aspectos técnicos del diseño del estudio, el
tamaño de la muestra y el análisis estadístico, pero esos temas no se tratarán con mayor
profundidad en esta Guía, en la que en general se presupone que el diseño elegido será el de los
ensayos de superioridad.
Tipos de diseños de ensayos clínicos
La gran mayoría de los ensayos clínicos utilizan un diseño fijo que permanece prácticamente intacto
a lo largo de todo el ensayo. En esos casos, el diseño se define antes de la iniciación del ensayo, lo que
simplifica las cosas para el CE. Pero algunos ensayos pueden no disponer de suficiente información
para calcular correctamente el tamaño de la muestra con anticipación. En ese caso, el protocolo
puede explicar que el tamaño de la muestra se reevaluará y revisará en un cierto momento,
generalmente después de que un determinado número de participantes hayan completado un cierto
número de visitas del estudio. Aumentar el número de visitas o la duración del seguimiento también
es bastante habitual con las enmiendas al protocolo. Dichos cambios generalmente no afectan el
tamaño de la muestra y el diseño del ensayo en general, pero se necesita una revisión del CE para
cualquier enmienda al protocolo que pueda influenciar el riesgo de daño a los participantes.
El diseño de un ensayo clínico tiene muchas características y algunas de ellas se tratan en otras
secciones de este capítulo: por ejemplo, los controles, los criterios de valoración, la aleatorización, el
enmascaramiento, el tamaño de la muestra y las fases del ensayo. Aquí, nos ocuparemos de unas
pocas características comunes y generales del diseño de ensayos que se basan en el número de