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HospPriv2006 30/12/05 12:04 Página 21
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA
depósitos subepiteliales se forman in situ; como resultado
de la unión de anticuerpos a glicoproteinas, como la
megalina, sintetizadas por las células del epitelio visceral.
Un reporte reciente de nefropatía membranosa antenatal
por anticuerpos anti endopeptidasa neutra ha
documentado dicho mecanismo en humanos. Dichos
depósitos conducen a la activación del complemento con
la posterior generación del complejo de ataque a la
membranas (C5b-9), radicales libres de oxígeno y
proteasas responsables de la lesión de la membrana basal
glomerular y de los podocitos. La naturaleza subepitelial
de los depósitos hacen que exista escasa o nula reacción
inflamatoria glomerular (ausencia de hipercelularidad y/o
expansión mesangial).
Es difícil determinar la historia natural de esta
patología, ya que existe una amplia variedad en los
resultados obtenidos en las distintas series publicadas. Un
análisis integrado efectuado sobre 32 estudios, estima una
sobrevida libre de fallo renal entre 65 y 75 % a los 10 años
y del 60 % a los 15 años, no encontrando diferencias entre
el grupo que recibió tratamiento con alquilantes y el que
no tuvo tratamiento inmunosupresor (p >0,1) (3) (Figura
1). En la actualidad, es probable que el pronóstico sea más
favorable debido a un mejor manejo y control de la
hipertensión arterial, dislipemia y otras complicaciones de
esta patología. Sin embargo sólo entre un 20 a un 30% de
los pacientes presentan una remisión espontánea en su
evolución, mientras que los dos tercios restantes se
dividen de manera similar en aquellos pacientes con
proteinuria persistente con preservación de la función
renal a largo plazo y en aquellos que desarro l l a n
insuficiencia renal progresiva (4).
Factores pronóstico
Tanto el sexo como la edad influyen en la
evolución de esta patología. Numerosos estudios
demuestran que los hombres tienen mayor probabilidad
de alcanzar la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
en una relación 2-3:1 con respecto a las mujeres (5). Por
otra parte, las personas añosas presentan una progresión
mayor de la enfermedad, probablemente en relación a la
tasa de filtrado glomerular al momento del diagnóstico,
alcanzando más tempranamente la IRCT comparado con
los adultos jóvenes, independientemente del sexo de los
mismos (6).
Ciertos elementos histológicos se asocian a una
peor evolución. Entre ellos se destacan: el grado de
fibrosis intersticial, la esclerosis glomerular y el daño
vascular (7). Con el advenimiento de la microscopía
electrónica, se determinó que la configuración de los
depósitos inmunes puede ser útil para determinar la
respuesta al tratamiento; aquellos pacientes que presentan
depósitos homogéneos tienen mayor probabilidad de éxito
terapéutico comparados con los que presentan depósitos
heterógenos (8). Sin embargo, es probable que los factores
más importantes que determinan la evolución de esta
patología sean el grado de proteinuria y el deterioro en la
función renal.
La severidad de la proteinuria, al momento del
diagnóstico y durante el seguimiento, ha sido asociada con
el resultado terapéutico en numerosos estudios (9).
Aquellos pacientes con síndrome nefrótico que logran una
remisión completa de la proteinuria tienen un pronóstico
favorable a largo plazo (10). Por otro lado, lograr disminuir
la proteinuria a un rango subnefrótico parece mejorar la
sobrevida libre de fallo renal.
En un trabajo publicado por Cattran y
colaboradores (11), se realizó un análisis retrospectivo que
incluyó 348 pacientes con diagnóstico de GNM primaria en
adultos. Evaluaron la evolución de aquellos pacientes que
lograron una remisión parcial (RP) de la proteinuria versus
remisión completa (RC) o no remisión (NR). Definieron
como RC a proteinuria ≤ 0,3 g/día; RP a proteinuria ≤ 3,5
g/día más una disminución del 50% del valor pico de la
misma y NR como una proteinuria ≥ 3,5 g/día. El
porcentaje de sobrevida libre de fallo renal a los 15 años
fue de 100 % en RC, 75% RP y 30% en NR (p< 0,001
NR