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HospPriv2006 30/12/05 12:04 Página 23
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA
En un meta-análisis de Hogan y colaboradores en
1995 (19), en el que se realizó un análisis de 1815
pacientes incluyendo 35 estudios, tanto prospectivos como
retrospectivos, se encontró que los agentes alquilantes
inducían mayor remisión completa comparados con
e s t e roides o no tratamiento; pero no mejoraban la
sobrevida renal. Ese mismo año, Imperiale (20) incluyó
228 pacientes en 5 estudios prospectivos, 4 de ellos
randomizados y controlados, comparando terapia con
agentes citotóxicos versus esteroides o no tratamiento y
encontraron beneficio en alcanzar la remisión completa o
parcial con los agentes alquilantes.
Por último, Remuzzi y col. (21) en un nuevo
meta-análisis que incluyó 18 estudios pro s p e c t i v o s
randomizados y controlados (1025 pacientes); analizaron 4
subgrupos de tratamiento: esteroides, alquilantes,
anticalcineurínicos y antiproliferativos (principalmente
azatioprina); todos ellos comparados con terapia de
soporte o no tratamiento. Los objetivos primarios fueron
muerte, IRCT, necesidad de hemodiálisis o trasplante. No
hubo diferencias entre la terapia inmunosupresora versus
no tratamiento: RR 0,82 (0,49-1,40) (p= 0,47). En el análisis
de los objetivos secundarios: remisión completa/parcial y
p roteinuria, tampoco hubo diferencias cuando se
analizaron la totalidad de los agentes inmunosupresores:
RR 0,82 (0,49-1,40) (p= 0,47); pero, cuando se compararon
las distintas opciones terapéuticas, sólo los agentes
alquilantes mostraron beneficio para lograr la remisión
completa, comparados tanto con esteroides: RR 1,89 (1,34-
2,67) (p= 0,0003) como con la terapia de soporte: RR 2,37
(1,32-2,45) (p=0,004). Los anticalcineurínicos y antipro l i f e r a t i v o s
no mostraron ningún beneficio. Las principales reacciones
adversas reportadas fueron: leucopenia, síndrome de
Cushing y manifestaciones gástricas. Entre los agentes
alquilantes, la ciclofosfamida fue más segura que el
clorambucilo.
Por lo expuesto anteriormente, es necesaria la
búsqueda de nuevas opciones terapéuticas, que sean más
efectivas y con menor incidencia de efectos adversos.
Nuevas opciones terapéuticas
Micofenolato Mofetil
El micofenolato mofetil (MMF) ha sido usado en
trasplante de órganos sólidos desde hace 10 años
aproximadamente. Actúa por inhibición reversible de la
enzima inosina monofosfato deshidrogenasa que es crítica
en la vía de síntesis de novo de las purinas, con un efecto
selectivo sobre los linfocitos, mostrando menos toxicidad
medular que otras drogas de acción similar como la
azatioprina. Por este motivo, el MMF ha sido usado para el
tratamiento de enfermedades glomerulares mediadas por
depósitos inmunes, tales como lupus eritematoso sistémico
(LES), con resultados favorables.
Existen estudios experimentales de la aplicación
del MMF en la GNM idiopática que mostraron una eficacia
prometedora. Choi y colaboradores (22) utilizaron el MMF
en el tratamiento de glomerulopatías primarias con
síndrome nefrótico, incluyendo a la GNM. Estudiaron 17
pacientes, los cuales recibieron tratamiento por al menos 3
meses, con una edad promedio de 54,3 años, una
proteinuria de 7,3 g/día y todos con función renal
conservada. Luego de 6 meses de seguimiento, la
proteinuria descendió de 7,3 g/día (0,1-18,5) a 2,3 g/día
(