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HospPriv2006 30/12/05 12:06 Página 31
VARÓN DE 47 AÑOS QUE INGRESÓ PARA QUIMIOTERAPIA
espacial y gingivorragia. Se suspendió cefepime y
amikacina e inició imipenem. Continuó con anfotericina
(660 mg dosis acumulada). El día 30 una ecografía
abdominal mostró leve hepatomegalia, vía biliar
intrahepática dilatada y colédoco de 5 mm. El día 32
continuó con fiebre y secreción serohemorrágica por oído
derecho. Reinició vancomicina. El día 33 presentó sopor,
desorientación témporo-espacial y secre c i o n e s
respiratorias. El día 34 presentó disartria, temblor de
miembro superior derecho e hipertensión arterial. El día 35
continuó febril, presentó sopor, Babinski bilateral,
desviación conjugada de la mirada y afasia. Ingresó a
terapia intensiva.
El día 36 presentó rigidez de nuca y Glasgow
10/15. Una punción lumbar mostró líquido
cefalorraquídeo cristal de roca, 3 células por mm 3 ,
glucorraquia 73 (glucemia 108), proteinorraquia 82 y
Pandy (-). El día 37 presentó paro respiratorio, se realizó
intubación orotraqueal e inició ARM. Una radiografía de
tórax mostró imagen en lóbulo derecho y derrame
izquierdo; una TAC sin contraste mostró imagen hipodensa
en fosa temporal derecha. El día 38 continuó febril y
recibiendo vancomicina, anfotericina B e imipenem. El día
41 presentó hipotensión refractaria a medidas de
reanimación y posteriormente se constató óbito.
D i s c u s i ó n
Dr. Santiago Orozco (Servicio de Diagnóstico
por Imágenes): La primera documentación que se registra
de este paciente es el día 14 de enero del 2005, en ese
momento se hace una TAC que muestra en el peñasco
d e recho unas celdas ocupadas comparadas con la
contralateral izquierda, bien aireadas y más pequeñas: esto
sugeriría que allí hay una patología crónica. Además, se
aprecia tumefacción de los tejidos blandos en la zona
periauricular y reducción del calibre del conducto auditivo
externo (CAE) del oído derecho.
Un mes después, el 11 de febrero, el paciente
continúa con sintomatología similar. Se hace un estudio
focalizado en el peñasco derecho, que muestra
prácticamente lo mismo; o sea unas celdas mastoides
ocupadas con algunos niveles hidroaéreos, pero con
menor cantidad de lo que tenía en el examen anterior.
Persiste el engrosamiento de los tejidos blandos del CAE,
observándose el aspecto irregular del mismo.
Un mes después, el 11 de marzo, se efectúa un
nuevo examen tomográfico del peñasco con cierta
p ro g resión del proceso, algunas celdas con niveles
hidroaéreos y otras ocupadas totalmente. El CAE está
considerablemente reducido de calibre, en sectores casi
obliterado, con gran tumefacción de tejidos blandos. Ese
mismo día, en función de la sintomatología, se hace TAC
de cerebro sin contraste que no revela ninguna lesión.
El 21 de marzo, 10 días después, se efectúa nueva
TAC de cráneo sin contraste, en la que se percibe cierta
hipodensidad en el polo temporal derecho, que no es
interpretada claramente
El día 30 de marzo se realiza nueva TAC, esta vez
con contraste, que muestra un crecimiento del tamaño de
la zona hipodensa en el polo temporal derecho, observada
en la TAC previa. La misma ocupa casi todo el lóbulo
temporal y con el contraste se aprecia además una
reacción hiperémica en la tienda del cerebelo con
hipervascularización, hay además efecto de masa.
En la Unidad de Terapia Intensiva se realizaron
placas de tórax previas al óbito, en una de las cuales se
observa infiltrado alveolar en lóbulo superior derecho, la
placa a la que nos referimos es de las 3 de la mañana. A
las 9 de la mañana, en otra placa, se ve cómo disminuye
su aspecto, por lo que consideramos que debe haber sido
un tapón mucoso.
D r. Leandro Marianelli: Para hacer una
i n t roducción resumiré el caso, sumando los signos y síntomas
que ha tenido el paciente durante su internación. Después
haré un diagnóstico sindrómico del mismo y finalmente trataré
de discutir los dos agentes etiológicos pro b a b l e m e n t e
responsables del cuadro clínico del paciente.
Se trata de un hombre de 47 años, casado, con
diagnóstico de Leucemia Mieloblástica Aguda,
inmunodeprimido por quimioterapia por ARA-C y
Mitoxantrona. Estuvo internado dos veces, sumando 70
días entre ambas; durante la última internación estuvo 31
días con neutropenia. Recibió tratamiento para gérmenes
comunes, especialmente para bacilos gran negativos con
amino-glucósidos y posteriormente con imipenen; para
stafilococo meticilino resistente con vancomincina; para
hongos -en un momento con fluconazol y luego con
anfotericina B- y para virus con ganciclovir.
Sumé todos los signos y síntomas del paciente y
la imágenes y podemos decir que tenía signos de
afectación del conducto auditivo externo con flogosis del
pabellón auricular y secreción purulenta. Además, hay una
afectación del oído medio; porque tenía dolor, secreción,
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