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HospPriv2006 30/12/05 12:06 Página 33
VARÓN DE 47 AÑOS QUE INGRESÓ PARA QUIMIOTERAPIA
■ Forma cutánea primaria
■ Pulmonar invasiva o de las vías aéreas.
■ Rino Sinusal
■ Diseminada.
La infección en el oído puede ser una forma
banal, una otomicosis, pero se da más frecuentemente en
verano y en nadadores (se relaciona con humedad en el
oído) y no sería el caso porque es una infección leve.
La otomastoiditis por aspergillus está descrita
generalmente en pacientes con HIV y con complicaciones
con absceso cerebral. La forma cerebral cursa con
alteraciones del sensorio y convulsiones. En la TAC se ve
una zona hipodensa que puede ser única o múltiple, que
refuerza levemente con contraste. La mortalidad del
absceso cerebral en pacientes inmunodeprimidos es de
alrededor del 90%.
Por último, existe la forma cutánea. La misma
podría tener importancia debido a que el paciente tenía
descrita una celulitis en la mano izquierda secundaria a
una canalización. Esta es una de las maneras como pueden
comenzar las formas cutáneas, por catéter o por cinta
adhesiva para mantener el catéter y puede dar lugar a
infección en la piel por aspergillus. Se puede presentar por
una placa eritematosa que aumenta de tamaño
rápidamente y luego se torna más negruzca por necrosis.
Posiblemente este paciente no evolucionó así porque
respondió al tratamiento con afotericina B precozmente.
Es una sospecha, nada más, y la presento para explicar
otra de las vías por donde puede haber llegado por vía
hematógena a oído medio.
El diagnóstico de aspergilosis muchas veces se
sospecha, pero pocas veces se comprueba. Hay que combinar
los métodos histológicos y la microbiología, ya que los
p r i m e ros por sí mismos no hacen el diagnóstico, porq u e
puede confundirse con otros hongos como el fusobacterium.
El ELISA sirve generalmente para detectar anticuerpos en los
a s p e rgilomas, pero no es útil en las aspergilosis invasivas. La
detección del antígeno está también postulada, aunque como
se depura rápidamente del suero, tiene alta especificidad y
poca sensibilidad; mientras que la PCR, con alta sensibilidad y
especificidad, pero todavía no está establecida para hacer
diagnóstico de Aspergilosis invasiva.
Con respecto al tratamiento de aspergilosis, hay
una revisión en un número de New England Journal of
Medicine del 2002, que considera al boriconazol como
mejor que la anfotericina B, que es el tratamiento clásico
de las aspegilosis invasivas, porque afirma que tiene
menor número de reacciones adversas y una mayor
sobrevida. La cirugía estaría indicada en los abscesos
cerebrales, puede ser la extirpación o la punción con
evacuación del absceso y depende de la localización, el
número de los abscesos y de las condiciones del paciente.
Para concluir, en mi opinión, los diagnósticos
probables que produjeron el fallecimiento del paciente
han sido una aspergilosis invasiva, una osteomastoidtis
sumada a un absceso cerebral por aspergillus y como
diagnóstico alternativo, una otitis externa maligna, tal vez
micobacterium tuberculosis, la cual también puede
producir osteomastoiditis crónico. No obstante, si hubiera
sufrido esta última patología, no hubiera tenido una
evolución tan rápida y hubiera presentado otro tipo de
hongos, como el fusobacterium, que también puede hacer
una osteomastoiditis. El diagnóstico se hace por
microbiología y no habría dado problemas para hacerlo.
Dr. Enrique Caeiro: Dra. Ana Basquiera, por
favor, ¿nos aportaría su observación, ya que usted siguió
intensamente este caso? ¿Cuáles son los análisis o críticas
que se pueden hacer del manejo del mismo?
Dra. Ana Basquiera: Un dato importante de este
paciente es que estuvo 30 días con neutropenia y parecía que
no se iba recuperar; ese fue el principal factor pro n ó s t i c o .
Dr. Enrique Caeiro: ¿Qué explicación tendría
para el hecho de que la aplasia haya sido tan refractaria?
Dra. Ana Basquiera: En realidad hay un dato
raro, cuando el paciente se va de alta se hace una médula
de control, que resultó normocelular y luego -antes de su
ingreso- se hace otra médula con disminución de su
inmunocariotipo antes de ingresar a su nueva
quimioterapia. Nosotros tenemos siempre problemas de
diagnóstico: las infecciones por aspergillus. Sabemos que
la cándida se puede encontrar en cultivos en sangre, en
cambio el aspergillus no. En estos pacientes es complicado
hacer procedimientos invasivos. En la mayoría de los
trabajos reportados se llega a un diagnóstico probable, y
se podría decir que este paciente tenía un diagnóstico
probable, con un cultivo de secreción del oído compatible
con aspergillus y una clínica compatible. En estos casos
uno se debería plantear otro antifúngico de entrada, pero
esto no se puede generalizar porque en la mayoría de los
pacientes no se llega al diagnóstico.
D r. Enrique Caeiro : ¿Usted cree que la
infección del oído estaba controlada antes de su nuevo
ciclo de quimioterapia?
Dra. Ana Basquiera: El paciente fue evaluado
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