Parte <strong>II</strong> - Explotadores de servicios aéreosManual del inspector de operaciones SRVSOPVolumen <strong>II</strong> - Administración técnica de explotadores de servicios aéreosCapítulo 22 - Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS)Figura 22-3 - El espacio de seguridad operacional4.10 Se recordará también que la toma de decisiones en la organización que conduce a unaasignación excesiva de recursos al sector de producción puede tener consecuencias sobre laactuación de la organización en materia de seguridad operacional y podría conducir en últimainstancia a la catástrofe. Por consiguiente, es esencial que se defina un límite de seguridadoperacional que proporcione un aviso temprano de que existe o se está desarrollando una situaciónde asignación desequilibrada de recursos, en este caso con respecto a la protección. El “límite deseguridad operacional” del espacio de seguridad operacional debería ser definido por laadministración de seguridad operacional de la organización.4.11 Este límite es fundamental para alertar a la organización de que se privilegian los objetivosde producción, lo que en última instancia podría conducir a la catástrofe. Lamentablemente, no hayparalelismo entre las prácticas empleadas por la administración financiera y por la administración deseguridad operacional. Debido a la noción profundamente enraizada de que la seguridad operacionalequivale a la ausencia de accidentes o incidentes graves, el límite de seguridad del espacio deseguridad operacional raramente existe en las organizaciones de aviación. En realidad, puedeafirmarse que pocas o ninguna organizaciones de aviación han desarrollado efectivamente un espaciode seguridad operacional.4.12 Aunque existen avisos tempranos y banderas de alerta, en el ámbito de la seguridadoperacional, en su mayoría son ignorados o no reconocidos y las organizaciones se enteran de quehan desequilibrado la asignación de recursos cuando experimentan un accidente o un incidente grave.Así pues, a diferencia de la administración financiera, en la perspectiva de la seguridad operacionalcomo ausencia de accidentes o incidentes graves, la organización busca tener en los resultadospeores (o más bien en la ausencia de ellos) una indicación de que la gestión de la seguridadoperacional ha sido exitosa. Este enfoque no es gestión de la seguridad operacional sino más biencontrol de daños. Las organizaciones de aviación deben adoptar un enfoque de gestión de laseguridad operacional para garantizar que se define el límite de seguridad operacional para cerrar elcírculo con el “límite financiero” y definir así el espacio de seguridad operacional de la organización.4.13 La evolución de la fiabilidad de la seguridad operacional analizada en 4.3 a 4.5 apoya lanecesidad de elaborar medios adicionales y alternativos de la recolección de datos de seguridadoperacional, más allá de los informes de accidentes e incidentes. Hasta finales de los años setenta larecopilación de datos de seguridad operacional se hacía mayormente mediante la investigación deaccidentes e incidentes y se hizo cada vez más escasa a medida que las mejoras en la seguridadoperacional llevaban a una reducción en la cantidad de accidentes. Además, en términos deadquisición de datos de seguridad operacional, los procesos de investigación de accidentes eincidentes graves son reactivos: necesitan un activador (una falla de seguridad operacional) para elproceso de recolección de datos de seguridad operacional.Primera edición P<strong>II</strong>-V<strong>II</strong>-C22-10 01/01/2013
Manual del inspector de operaciones SRVSOPParte <strong>II</strong> - Explotadores de servicios aéreosVolumen <strong>II</strong> – Administración técnica de explotadores de servicios aéreosCapítulo 22 - Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS)4.14 Como consecuencia de la necesidad de mantener un volumen constante de datos deseguridad operacional, los datos de accidentes e incidentes graves se complementaron con datos deseguridad operacional obtenidos de sistemas de recolección ampliados. En los sistemas ampliados,se dispone de datos de seguridad operacional de sucesos de poca gravedad mediante programas denotificación obligatoria o voluntaria. En términos de adquisición de datos de seguridad operacional,estos nuevos sistemas son proactivos, dado que los sucesos activadores requeridos para iniciar elproceso de recolección de datos de seguridad operacional tienen consecuencias considerablementemenores que los que activan el proceso de captura de datos de seguridad operacional en accidentese incidentes graves. No obstante, sigue siendo cierto que los datos de seguridad operacionalobtenidos con los programas de notificación pasan a estar disponibles solamente después de quedeficiencias de seguridad operacional originan un suceso de consecuencias leves.4.15 A comienzos de los años noventa, se hizo evidente que para sostener la seguridadoperacional en el sistema ultra seguro a fin de apoyar el enfoque comercial de la seguridadoperacional en que se basa el SMS, se necesitaban grandes volúmenes de datos de seguridadoperacional, adquiridos sin necesidad de sucesos activadores. Esto condujo al desarrollo de sistemasde recolección de datos de seguridad operacional predictivos, para complementar los sistemas derecolección de datos de seguridad operacional existentes que tenían carácter reactivo y proactivo.Con ese fin, se introdujeron sistemas electrónicos de adquisición de datos y programas de autonotificación sin riesgos, para recoger datos de seguridad operacional de operaciones normales sinnecesidad de sucesos activadores para iniciar el proceso de recolección de datos. La más recienteadición a los sistemas predictivos de recolección de datos de seguridad operacional son los sistemasde adquisición de datos basados en la observación directa por parte del personal operacional duranteoperacionales normales.4.16 Existe una sólida justificación para recoger datos de seguridad operacional de lasoperaciones normales de aviación. A pesar de su excelencia en la materia, el sistema de aviación, aligual que cualquier otro sistema artificial, está lejos de ser perfecto. La aviación es un sistema abierto;funciona en un entorno natural no controlado y está sujeto a perturbaciones ambientales. Essencillamente imposible diseñar desde el comienzo un sistema abierto perfecto, aunque más no seaporque es imposible prever todas las posibles interacciones operacionales entre personas, tecnologíay el contexto en que tienen lugar las operaciones aeronáuticas. La vigilancia de las operacionesnormales en tiempo real permite identificar y corregir carencias y deficiencias que no se previerondurante el diseño del sistema. Este argumento se presenta con más detalle en 4.17 a 4.19.4.17 La deriva práctica.- Durante las primeras etapas del diseño de un sistema, dos cuestionesprincipales ocupan la mente de los diseñadores, teniendo en cuenta los objetivos de produccióndeclarados del sistema:a) ¿qué recursos se necesitan para lograr esos objetivos de producción? yb) ¿cómo puede protegerse el sistema de peligros durante las operaciones necesarias para lograrlos objetivos de producción?Los diseñadores del sistema utilizan métodos diferentes para responder a estas cuestiones. Uno deesos métodos consiste en definir escenarios plausibles (tantos como sea posible) de interaccionesoperacionales entre personas, tecnología y el contexto operacional, a efectos de identificar posiblespeligros en dichas interacciones.4.18 El resultado final del proceso es un diseño inicial del sistema basado en tres hipótesisbásicas: la tecnología necesaria para lograr los objetivos de producción del sistema, la instrucciónnecesaria para que las personas puedan operar adecuadamente la tecnología, y los reglamentos yprocedimientos que rigen el comportamiento del sistema y de las personas. Esta hipótesis son elfundamento de la actuación teórica (o ideal) del sistema. Para fines de esta explicación, la actuaciónideal o teórica del sistema (es decir cómo debería funcionar el sistema) puede representarsegráficamente como una línea recta (véase Figura 22-4 - La deriva práctica).4.19 Se ensayan las hipótesis, se valida la actuación teórica y, en última instancia, el sistemapasa a ser operacional. Una vez instalado, el sistema actúa según el diseño, la mayoría de las veces01/01/2013 P<strong>II</strong>-V<strong>II</strong>-C22-11 Primera edición