indice consenso chileno de manejo de fármacos antiepilépticos en ...
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• La mayoría <strong>de</strong> los autores (Tassinari2005, Nickels,2008, García Peñas 2010) plantea un tratami<strong>en</strong>to inicialcon VPA, al que se pue<strong>de</strong> añadir precozm<strong>en</strong>te BZDs(DZP, CLB) y/o ESM o Sulthiame. Con estos FAEssuele conseguirse el control <strong>de</strong> las crisis <strong>en</strong> casi todoslos casos, aunque no es tan fácil normalizar el patrón <strong>de</strong>EEG <strong>de</strong> sueño que pue<strong>de</strong> persistir alterado <strong>en</strong> el 40%<strong>de</strong> los tratados (De Negri 1997, Schelt<strong>en</strong>s-<strong>de</strong> Boer,2009).• Se discute cuál pue<strong>de</strong> ser la utilidad real <strong>de</strong> los FAEs,aunque algunos son b<strong>en</strong>eficiosos como VPA, BZD,LEV y STM.Ante todo, se <strong>de</strong>be evitar la politerapia agresiva <strong>en</strong> estospaci<strong>en</strong>tes y no es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te usar <strong>en</strong> forma mant<strong>en</strong>idaFAEs con efecto sedante o <strong>de</strong>presor sobre el sistemanervioso c<strong>en</strong>tral. En muchas ocasiones, la simplereducción <strong>de</strong> la politerapia es el mejor tratami<strong>en</strong>to ysirve para mejorar clínica y eléctricam<strong>en</strong>te el síndrome(García-Peñas 2010).• Los corticoi<strong>de</strong>s son útiles <strong>en</strong> ESES, <strong>en</strong> particularsobre la función cognitiva, por lo que se prefiere su usoprecoz, <strong>en</strong> altas dosis y por tiempos prolongados. Sinembargo no hay estudios que aval<strong>en</strong> recom<strong>en</strong>dacionesespecíficas (Lerman 1991,Tsuru 2000,Sinclair 2005).• No se ha establecido el tiempo <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> DZP ocorticoi<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la respuesta individual <strong>de</strong>cada paci<strong>en</strong>te y experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cada c<strong>en</strong>tro.• Inmunoglobulinas: <strong>en</strong> reporte <strong>de</strong> casos se hacomunicado tratami<strong>en</strong>to exitoso con administración e.v.También han resultado efectivas <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> recaídas.La evi<strong>de</strong>ncia disponible es sólo <strong>de</strong> tipo 4 (Fayad1997,Arts 2009).IV. 8 SINDROME DE LANDAU KLEFFNEREl Síndrome <strong>de</strong> Landau Kleffner (SLK) se manifiestacomo una <strong>en</strong>cefalopatía epiléptica, con crisis focalesmotoras, mioclónicas y m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te tónicoclónicassecundariam<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>eralizadas.Se caracteriza por un compromiso primario <strong>de</strong>ll<strong>en</strong>guaje, con regresión <strong>de</strong>l l<strong>en</strong>guaje adquirido <strong>de</strong>bidoa una agnosia verbal auditiva, también conocida como“afasia epiléptica adquirida (Smith 2003). Se inicia a los3-4 años, con anormalida<strong>de</strong>s electro<strong>en</strong>cefalográficasparoxísticas, <strong>de</strong> predominio temporal posterior, quese increm<strong>en</strong>tan notoriam<strong>en</strong>te durante el sueño l<strong>en</strong>to,pres<strong>en</strong>tándose como un status <strong>de</strong> espiga-ondacontinua. Solam<strong>en</strong>te el 70-80% <strong>de</strong> los casos pue<strong>de</strong>pres<strong>en</strong>tar crisis epilépticas (Massa 2000).Si la actividad epileptiforme comi<strong>en</strong>za precozm<strong>en</strong>tey no es eliminada antes <strong>de</strong> que concluya el períodocrítico <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l l<strong>en</strong>guaje, el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> éste y<strong>de</strong> otras funciones neuro-cognitivas será perman<strong>en</strong>te,especialm<strong>en</strong>te si la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> espiga-ondacontinua permanece por más <strong>de</strong> 3 años. (Rossi 1999)Nieuw<strong>en</strong>huis 2006).a) Propuesta <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>toPrimera opción:• VPA <strong>en</strong> dosis altas (para lograr niveles plasmáticossobre 100ug/ml) asociado a cura <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s,consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> pulsos <strong>de</strong> metilprednisolona (20 mg/kg/d) por 3 días, repiti<strong>en</strong>do esquema cada 4 días por3 veces. Se continúa con corticoi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> esquema oral,<strong>en</strong>fatizándose su uso precoz y prolongado: PRS (2 mg/kg/d) por 6 meses, dosis inicial por 1 mes y luego retirogradual 0.5 mg/kg por mes.Parámetro <strong>de</strong> eficacia: la disminución <strong>de</strong>l índice espigaondaa m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> un 50%. Si el paci<strong>en</strong>te no respon<strong>de</strong>clínica o electro<strong>en</strong>cefalográficam<strong>en</strong>te, se continúa conla opción sigui<strong>en</strong>te:Segunda opción:• Asociación: VPA y ESMoVPA y BZD (CLB o DZP)Tercera opción:• Inmunoglobulinas e.v. 400 mg/kg/d por 5 días o 2 g/kg<strong>en</strong> 24 horas y luego 400 mg/kg una vez cada 3 semanassegún la respuesta.Es posible consi<strong>de</strong>rar el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes seleccionados.Fármacos no recom<strong>en</strong>dados:• CBZ, PB y PHT, especialm<strong>en</strong>te por efectos negativos<strong>en</strong> el área neuropsicológica.Seguimi<strong>en</strong>to clínico-electro<strong>en</strong>cefalográfico.1. Evaluación <strong>de</strong> cambio clínico, <strong>en</strong> relación a lainstauración <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.2. Recaída clínica, ya sea crisis epilépticas o <strong>de</strong>terioro<strong>de</strong> los aspectos neurocognitivos.3. Realizar EEG al inicio y al mes <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. Evaluareficacia con Indice espiga onda <strong>de</strong> sueño no REM.Guía para el diagnóstico electro<strong>en</strong>cefalográfico<strong>de</strong>l Síndrome <strong>de</strong> Landau-Kleffner con Parámetroscuantitativos:Para laboratorios <strong>de</strong> EEG tradicionales:• Registrar vigilia y sueño <strong>de</strong> 1 hora sin inducción9