indice consenso chileno de manejo de fÃ¡rmacos antiepilÃ©pticos en ...

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I.- INTRODUCCIÓN:Por iniciativa de tres instituciones: Liga Chilena contrala Epilepsia (LICHE), miembro del Capítulo Chileno delBureau Internacional contra la Epilepsia (IBE), Sociedadde Epileptología de Chile (SOCEPCHI), Capítulo Chilenode la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) y laSociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia yAdolescencia (SOPNIA) de Chile, se convoca a unconsenso de especialistas sobre el uso de fármacosantiepilépticos (FAEs) en algunos Síndromes y otrasEpilepsias en niños y adolescentes.La(s) Epilepsia(s) son una de las condiciones crónicasmás frecuentes, con una incidencia por año estimadaen 45-114/100.000 y una prevalencia aproximada de1% (Lavados 1992). Las Epilepsias que se presentanen niños y adolescentes, son un grupo heterogéneode condiciones con características, tratamiento ypronóstico diversos. Las tendencias en su tratamientofarmacológico experimentan cambios rápidos en eltiempo. Factores tales como la introducción de nuevasformulaciones de FAEs tradicionales y la aparición enlas últimas décadas de una nueva generación de FAEs,con nuevos mecanismos de acción y característicasfarmacocinéticas más favorables, han dado pie anumerosos estudios clínicos que, por una parte aportannuevas evidencias y por otra, dificultan al clínico sudecisión de tratamiento (Perucca 2005, Shorvon 2007,2009).Con el propósito de consensuar la elección de FAEs enlos numerosos Síndromes Epilépticos y Epilepsias enniños y jóvenes y considerando las múltiples posibilidadesde elección de la farmacopea de antiepilépticos ennuestro país, se hace imperativo revisar las evidenciascientíficas respecto de su prescripción y llegar a unacuerdo para formular recomendaciones terapéuticasracionales.II.- OBJETIVOSObjetivo general:Establecer un consenso de especialistas chilenos sobreel uso de fármacos antiepilépticos en algunos SíndromesEpilépticos y Epilepsias de niños y adolescentes, demayor frecuencia o más difícil manejo.Objetivos específicos:1- Conocer las prácticas actuales de prescripción deFAEs en Chile.2- Revisar la evidencia científica sobre la utilización defármacos en determinados Síndromes Epilépticos yEpilepsias.3- Proponer la utilización racional de FAEs, considerandosu efectividad y disponibilidad en nuestro medio.4- Consensuar su utilización en los Síndromes yEpilepsias seleccionados.III.- MÉTODO:1- Se constituye un Comité de Trabajo compuesto porseis integrantes -dos de cada institución convocantequeasume los roles de organización, convocatoria,recolección, revisión, análisis crítico de la información,discusión y redacción de la propuesta final.2- Se convoca a un grupo de 46 médicos especialistasen Epilepsias o con dedicación al manejo y tratamientode las Epilepsias, tanto de la Región Metropolitana,como de todas las regiones de Chile, para la realizaciónde un consenso sobre el uso de FAEs en algunosSíndromes y Epilepsias de niños y adolescentes (Anexo1 y 2).3- En base a la clasificación de Síndromes Electroclínicosy otras Epilepsias, publicada por la Comisiónde Clasificación y Terminología de la ILAE (Berg 2010),se selecciona un grupo de trece Síndromes y Epilepsiascuyo tratamiento farmacológico será sometido aconsenso. Por razones de práctica clínica habitual,se agregan otros tres cuadros: estado epilépticogeneralizado, estado epiléptico no convulsivo y crisisfocales (Anexo 3). Se excluyen las crisis neonatales yalgunas epilepsias refractarias.4- Previo a la reunión de consenso, se realiza unaencuesta a cada uno de los participantes, sobre el usode FAEs en estas epilepsias, cuyos resultados fueronpresentados y publicados en las revistas oficiales decada institución (Carvajal 2010 a, 2010 b).5- Se encarga un trabajo específico por síndrome, asubgrupos de participantes, para buscar evidencias enel uso de FAEs en los diferentes Síndromes Electroclínicosy otras Epilepsias. A todos ellos, se les envíalas guías y reportes de expertos disponibles: NationalHealth Service-UK (NHS), 2009; National Institute porClinical Excellence (NICE), Clinical Guideline 20, 2004;Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),2000; ILAE Treatment Guidelines, 2006; Guía ClínicaMinisterio de Salud de Chile, 2008; Guía de la SociedadAndaluza de Epilepsia, 2009; Treatment of pediatricepilepsy: European expert opinion, 2007; Reportsof the Therapeutics and Technology AssessmentSubcommittee and Quality Standards SubcommitteeSubcommittees of the American Academy of Neurologyand the American Epilepsy Society: Efficacy andtolerability of the new antiepileptic drugs, I: Treatment ofnew-onset epilepsy; II:Treatment of refractory epilepsy,2004a, 2004b. Además se sugiere una metodología de1
evisión de la literatura por síndrome, de la manera quese enumera en el punto 6.6- Se recomienda emplear las siguientes fuentes deinformación para categorizar niveles de evidencia yproponer grados de recomendación (Anexo 5).a. Guías de tratamiento de Epilepsias, SíndromesEpilépticos o crisis epilépticas (Anexo 4).b. Base de datos Cochrane.c. Medline.d. Publicaciones en revistas indexadas.7- El Consenso se efectúa el viernes 28 de Mayo de 2010con asistencia de 42 especialistas. En esta reunión,cada subgrupo encargado, realiza una presentación de10 minutos por Síndrome y Epilepsia, según programapreviamente acordado (Anexo 6).8- Posteriormente cada uno de los subgruposexpositores, envía su propuesta por correo electrónicoal comité de expertos.9- Luego de un análisis exhaustivo y discusión de losdocumentos expuestos, el Comité de Trabajo uniformay concluye criterios que remite a los expositores para suaceptación final.10- Se incluye en este documento una tabla de FAEsque considera abreviaturas, dosis recomendadas,vías de administración, niveles plasmáticos y algunasvariables farmacocinéticas. (Anexo 7, Tabla 1).11- Además se elabora una tabla resumen que reúnelas principales sugerencias de tratamiento (Anexo 7,tabla 2).12- No existen conflictos de interés de los participantes. Elfinanciamiento fue otorgado por fondos de investigaciónde LICHE. El comité de expertos y los participantesactuaron voluntariamente y sin remuneraciones.IV.- RESULTADOSLos resultados se presentan por síndromes de acuerdoa la Clasificación ILAE 2010 y se organizan de acuerdoal siguiente esquema:• Introducción: Breve descripción del síndrome oepilepsia• Propuesta de Tratamiento Farmacológico:Se presenta en opciones que representan unarecomendación. En cada opción, los FAEs serecomiendan en monoterapia (salvo que se especifiquelo contrario) y se ordenan por orden alfabético, puestoque no se establece prioridad en su uso.En algunos casos el tratamiento se recomienda enfases secuenciales.• Fundamentos: se sintetizan los resultados másrelevantes con sus respectivas citas bibliográficas.Nota: se entiende por eficacia la capacidad de un FAEpara lograr libertad de crisis; tolerancia a la capacidaddel organismo para soportar ciertos fármacos. Seevalúa por la incidencia, severidad e impacto de efectosadversos. Por último el término efectividad involucraconceptos de eficacia y tolerabilidad, se refleja en latasa de retención de pacientes en el tratamiento.IV.1 SÍNDROME DE WESTEl Síndrome de West (SW) es una encefalopatíaepiléptica del lactante caracterizada por crisis de tipoespasmos, una alteración del electroencefalograma(EEG) denominada hipsarritmia y deterioro psicomotor.El SW no responde a FAEs habituales. El principal factorde pronóstico neurológico de pacientes con SW es laetiología. Se ha señalado que la precocidad de iniciode un tratamiento, efectivo en resolver los espasmos yla hipsarritmia, favorecería el pronóstico. El objetivo decorto plazo del tratamiento es el cese completo de lascrisis de espasmos y la desaparición de la hipsarritmia.a) Propuesta de tratamientoPara pacientes con SW no portadores de EsclerosisTuberosa (ET)Primera opción:• Cura de corticotropina (ACTH) sintética (tetracosáctido:Synachten Depot®, ampollas de 1 mg/1ml) 0.05 mg/kg/dosis i.m., día por medio por 2 semanas. La equivalenciaaproximada con ACTH natural es 1mg= 100 UI.• En pacientes con SW de causa precisada, se iniciasimultáneamente Ácido Valproico (VPA) en dosis de20 mg/kg/d, 3 dosis al día, cada 8 h, y hasta alcanzaruna dosis de 50 mg/kg/d, como FAE de mantención. Noes recomendable utilizar VPA si no se ha descartadopreviamente enfermedades metabólicas que pudieranagravarse con este FAE.• En consideración a los riesgos inherentesde una terapia esteroidal en un lactante, estetratamiento se realizará en forma ambulatoria sólocuando sea posible un control clínico estrechodel paciente. En los casos de lactantes menores,comorbilidad, ruralidad extrema o etiología noprecisada, se recomienda iniciar tratamiento conel paciente hospitalizado. Previo al tratamiento,es necesario realizar un examen clínico acuciosoy estudios de laboratorio: hemograma, electrolitosplasmáticos, proteína C reactiva (PCR), glicemiay radiografía de tórax.• Dado el efecto hipertensivo de ACTH, enlactantes que reciban comidas, se indicará unadieta hiposódica.2
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