indice consenso chileno de manejo de fármacos antiepilépticos en ...

V. DISCUSIÓNEstas recomendaciones de tratamiento de lasepilepsias, son el resultado de un trabajo amplio queconsidera la experiencia clínica de los especialistasconvocados (expresada en la encuesta y en discusiónpresencial), las condiciones particulares de nuestropaís, la disponibilidad de FAEs y la búsqueda selectivade los mejores niveles de evidencia científica existenteen la literatura a la fecha.No es objetivo de este trabajo abordar otros aspectoscomo evaluaciones diagnósticas y otros tratamientosde las epilepsias.Existe gran cantidad de publicaciones acerca deltratamiento farmacológico de las epilepsias, sinembargo muchas de ellas están orientadas a satisfacerlas regulaciones formales previas a la comercializaciónde una nueva molécula y no responden a las preguntasacerca de decisiones clínicas (Marson 2009). Lostrabajos clínicos en niños son más escasos que enadultos y aquellos que alcanzan niveles 1 ó 2 deevidencia son aún más difíciles de encontrar. Loanterior queda de manifiesto cuando revisamos losfundamentos de cada recomendación, observándoseque muchos de ellos están apoyados en estudios deNivel de evidencia 3 ó 4, en otras guías clínicas o enconsensos de expertos. Entonces cobra relevancia larevisión crítica de la información disponible, adecuandolas recomendaciones a la realidad clínico-terapéutica denuestro país y a las condiciones sociales, económicas yculturales de cada familia.La encuesta chilena acerca de la terapia farmacológicade epilepsias del niño y adolescente (Carvajal 2010a,Carvajal 2010b), demuestra que existe poca uniformidadentre los médicos, en la elección del tratamientocon FAEs en los diferentes síndromes epilépticos,con ciertas excepciones tales como Epilepsia deAusencia de la Niñez y Síndrome de West. Ademáshay diferencias en la elección del FAE cuando se estáen la práctica pública o privada. En la práctica privadase opta por formulaciones de vida media prolongaday FAEs de última generación, que aunque son máscostosos, favorecen la adherencia al tratamiento. Todoesto confirma la necesidad de la realización de ésteConsenso.La información obtenida en la reunión de Consenso, esanalizada y discutida por los autores hasta consensuarestas recomendaciones. En función de las característicasmetodológicas explicadas, el presente documentopuede clasificarse como una guía de práctica clínicade consenso, que según la nomenclatura de Liberati(1998) constituye el segundo escalón de calidad dentrode las guías de práctica clínica.Este consenso se ha basado en el supuesto quetodo niño o adolescente que inicia tratamiento conFAEs tiene un diagnóstico indiscutible de epilepsia ymuy probablemente de un síndrome electro-clínico uotra epilepsia específica. Por lo tanto la confirmacióndiagnóstica debe ser una condición previa a laprescripción medicamentosa.En términos generales se acepta que el inicio detratamiento farmacológico se decida luego de unasegunda crisis no provocada, puesto que la presentaciónde un segundo evento, eleva considerablemente laocurrencia de otros (Hauser 1998). Este principiogeneral deberá someterse al buen criterio clínico, porejemplo en el caso de epilepsias focales idiopáticas dela niñez, cuyo curso es típicamente benigno y con bajafrecuencia de crisis, en que el neurólogo podrá concordarcon el paciente y su familia la no prescripción de FAEs.En contraste, en situaciones con muy alto riesgo derecurrencia y/o crisis con mayor potencial de daño,como es el caso de epilepsias secundarias a lesionescerebrales de alta epileptogenicidad o pacientes conEEG muy alterado, el clínico podrá decidir iniciar terapiasin esperar un segundo evento. Por otra parte, algunasepilepsias se presentan siempre con múltiples crisiscomo son las Epilepsias de Ausencias o el Síndromede West.La monoterapia es el “patrón oro” en el tratamiento delas epilepsias (Glauser 2006), de hecho en casi todoslos casos consensuados, ésta es la recomendaciónen primera, segunda e incluso tercera opción. Sonexcepciones a esta regla las encefalopatías epilépticastales como SLG, ESES o SLK.Las posibilidades de primera opción de tratamiento,incluyen FAEs disponibles en el sistema públicoy otros disponibles en Chile, pero de acceso másrestrictivo. Si bien no se señala explícitamente en lasrecomendaciones específicas, cuando se prescribeVPA o CBZ, es conveniente optar por las formulacionesde liberación controlada siempre que sea posible, enconsideración a facilitar la adherencia y a mejorar laeficacia y tolerancia del tratamiento. La decisión derecomendar VGB, FAE no disponible en el sistemapúblico de salud, como primera opción de tratamiento enel caso de Síndrome de West con esclerosis tuberosa,se fundamenta en la evidencia acumulada en relación asu eficacia, en este caso particular, que supera en estemomento a cualquiera otra alternativa.Se estima que un 47% de pacientes con epilepsiarecién diagnosticada logra un adecuado control con elprimer fármaco indicado y un 14% adicional despuésde la segunda o tercera opción (Kwan 2000). Valemencionar que en el último tiempo y en relación a ladisponibilidad de nuevos agentes antiepilépticos con18