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que compara la efectividad de ESM, LTG y VPA en EAN,demuestra resultados similares (Posner 2005a, 2005b).• LTG comparada con placebo, es efectiva enmonoterapia para EAN recién diagnosticada (Frank,1999). En un estudio abierto Nivel 3, LTG resultó consimilar efectividad que VPA a 12 meses, logrando esteúltimo control de crisis en menor tiempo (Coppola 2004).• Las guías y recomendaciones revisadas (ILAE 2006,AAN 2004, NICE 2004, SEN 2009) con evidencia Nivel3, plantean:• VPA, ESM y LTG son posiblemente eficaces yefectivos en EAN.• VPA y ESM tienen similar eficacia y efectividad.• VPA y ESM son recomendados como terapia deprimera línea.• Si la terapia inicial elegida fue VPA y fracasa, serecomienda como segunda opción ESM y luegoLTG.• Si la terapia inicial utilizada es ESM y fracasa,se recomienda administrar VPA como segundaopción y luego LTG.ComentarioSe recomienda VPA en primera línea por el riesgode crisis TCG en EAN, su disponibilidad en nuestromedio y la experiencia en su uso clínico. ESM podríaconsiderarse como primera opción, dada su menorincidencia de efectos neuro-cognitivos adversos, perono cubre las crisis TCG.IV.10 EPILEPSIA AUSENCIA JUVENILEn EAJ, las crisis de ausencia son las que predominan,pero coexisten crisis TCG en un 80% de los casos ycrisis mioclónicas esporádicas en un 20% de ellos. Laedad de presentación es entre los 9 -13 años en un70% de pacientes, con un rango entre 5 a 20 años deedad.a) Propuesta de tratamientoTratamiento farmacológico en varones:Primera opción:• VPASegunda opción:• LTGTercera opción:• Asociación: LTG y VPAoESM y LTG o PB o VPA(estos últimos en dosis menores)Tratamiento farmacológico en mujeres:Primera opción:• VPA, usar formulaciones de liberación extendida, endosis no superiores a 1000 mg/día.• LTG.Segunda opción:• Asociación: LTG y VPAoESM y LTG o PB o VPA(estos últimos en dosis menores)Otras opciones de FAEs para varones y mujeres: LEV,ZNS o tratamiento coadyuvante con CLB o CNZ.b) Fundamentos• Los trabajos revisados corresponden a estudiossobre grupos de pacientes con “crisis de ausenciastípicas”, “epilepsia con crisis de ausencias”, “epilepsiasidiopáticas generalizadas” y “crisis de ausencias”.• No existen trabajos Nivel 1 que apoyen un determinadotratamiento para EAJ.• VPA logra un completo control de crisis de ausencia enun 68% de los pacientes a los doce meses, con efectomás rápido que LTG. También suprime las descargasepileptiformes en el EEG en un 84% de los casos.• La elección de LTG en mujeres se fundamenta porel mayor potencial teratogénico del VPA y sus efectoscolaterales en el área endocrinológica. Habría un efectosinérgico entre VPA y LTG (Coppola 2004).• Estudios de Nivel 4 muestran eficacia de la ESM en eltratamiento de las ausencias, logrando control de crisisen un 42 a 65% (Kioboe 1964). En otro estudio Nivel2, tanto VPA como ESM lograron reducción de 90% delas crisis, en el 49% de los pacientes (Glauser 2010).• Entre los FAEs nuevos, trabajos Nivel 3 y 4 muestranque LTG es el más eficaz en reducir las ausencias,sin importar el tipo de síndrome. En ausencias y enmonoterapia, muestra un 50 % de libertad de crisisa los 10 meses. El efecto adverso más común, fue elexantema alérgico y exacerbaciones ocasionales demioclonías (Coppola 2004).• Varios estudios clínicos muestran eficacia mayor aplacebo de LEV y ZNS en crisis de ausencia (Linuma2004, Wilfong 2005, Striano 2008). No hay estudiosdoble ciego aleatorios controlados que lo verifiquen(Hughes 2009, Penovich 2009).• Basados en opiniones de expertos, CBZ, OXC y PHTson ineficaces e incluso podrían empeorar las crisis porlo que estarían contraindicadas (Sato 1982).11
IV. 11 EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENILLa Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ) es un síndromeelectro-clínico que se presenta en adolescentes yadultos, cuyo diagnóstico requiere de la presenciade crisis mioclónicas generalizadas (100%) que seasocian a crisis TCG en un alto porcentaje de loscasos (80-90%), a crisis de ausencias (25-30%) y arespuesta fotoparoxística anormal (40%). Correspondeaproximadamente al 10% de todas las epilepsias.En EMJ se distingue 4 grupos: a) grupo clásico (72%) deinicio en la adolescencia con crisis mioclónicas o TCG ycrisis de ausencias infrecuentes; b) grupo que se iniciacon Epilepsia de Ausencias de la Niñez y evolucionaa EMJ (18%), más refractario a tratamiento, lograndolibertad de crisis en alrededor de un 7%; c) grupo que seinicia con Epilepsia de Ausencias Juveniles y evolucionaa EMJ (7%) y d) grupo de EMJ con crisis astáticas (3%),que tendrían una tasa de libertad de crisis de 56-62%.Los pacientes que combinan los 3 tipos de crisis, tiendena presentar mayor resistencia al tratamiento.a) Propuesta de tratamientoTratamiento farmacológico en varones:Primera opción:• VPA (una proporción de los pacientes logra control decrisis con bajas dosis).Segunda opción:• LTG o LEV en monoterapia. La elección de FAE serealiza considerando el tipo de crisis dominante (LTGmás eficaz en ausencias y LEV en crisis mioclónicas).Además se toma en cuenta las comorbilidades ycaracterísticas individuales de la persona.Tratamiento farmacológico en mujeres:Primera opción:• VPA, usar formulaciones de liberación extendida, endosis no superiores a 1000 mg/día.• LTG• LEVCualquiera de estos FAEs puede ser seleccionado enprimera opción en monoterapia, dependiendo del tipode crisis dominante, comorbilidades y característicasindividuales de la persona.Otras opciones de FAEs para varones y mujeres: TPM otratamientos coadyuvantes con CLB o CNZ.Consideraciones relevantes para el tratamiento• En EMJ la falta de sueño y la ingesta de alcoholnotoriamente contribuyen a precipitar crisis. Estosaspectos deben ser discutidos explícitamente con lospacientes.• El uso simultáneo de anticonceptivos hormonalesdisminuye significativamente los niveles plasmáticos deLTG.FAEs no recomendados (potenciales agravadoresde crisis)• CBZ, PHT y VGB.• LTG podría agravar las crisis mioclónicas.b) Fundamentos• VPA: Ha sido considerado el FAE de primera eleccióny patrón de comparación de otros FAEs en EMJ, enbase a resultados de diversas series clínicas. VPAcontrola adecuadamente el 85% de los 3 tipos de crisis(Delgado-Escueta 1984, Mazurkiewicz-Bełdzińska2010). Con dosis bajas de 500 mg/d es posible manteneral paciente libre de crisis (Karlovassitou-Koriari 2002).Sus desventajas son que existe un grupo refractarioy los conocidos efectos adversos, especialmenteteratogénicos (Mintzer 2010). El uso de dosis diariasmenores a 1g y de formulaciones de liberaciónextendida, reduce los riesgos de teratogenicidad (Vajda2004).• LTG: Su uso en EMJ se basa en series clínicas,estudios retrospectivos y prospectivos. Su efectividades menor a VPA, sin embargo tiene menor probabilidadde presentar eventos adversos y mejor tolerancia(Marson 2007a). Su eficacia relativa es mayor en crisisde ausencias (Mazurkiewicz-Bełdzińska 2010). LTGtendría indicación como primera opción en mujeres enedad fértil, teniendo en cuenta que puede agravar lascrisis mioclónicas (Crespel 2005).• LEV: Su uso se basa en la efectividad observada enseries clínicas, estudios retrospectivos y prospectivos,especialmente en crisis TCG y mioclónicas (Sharpe2007). Este FAE sería efectivo en disminuir lasdescargas epileptiformes y la fotosensibilidad en EMJ.También es un coadyuvante efectivo y bien toleradopara los pacientes con epilepsias con crisis mioclónicas(Noachtar 2008). Su eficacia y tolerancia apoyarían suuso en EMJ.• TPM: tendría especial utilidad para el tratamiento decrisis TCG. Su uso puede considerarse en presenciade comorbilidades como obesidad y/o migraña. Esrelevante considerar su efecto negativo sobre la funcióncognitiva (Levisohn 2007).• CLB: se prescribe como coadyuvante (Kalra 2010).• CNZ: ayuda al control de crisis mioclónicas enasociación a VPA, en especial en pacientes quemuestran reacciones adversas o requieren dosis muy12
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