Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

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Usted puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para determinar si su medicamentotiene requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información sobre las restriccionesque se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web enwww.mysimplymedicare.com.Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a estas restricciones o límites.Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.?”en la pagina xi obtener información sobre cómo solicitar una excepción.¿Qué sucede si su medicamento no está en el formulario?Si su medicamento no está incluido en esta lista, debe comunicarse primero con el Departamento deServicios para Afiliados para confirmar que no está cubierto. Si se entera de que Simply HealthcarePlans, Inc. no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar una lista delos medicamentos similares que cubre Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando la reciba,muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto porSimply Healthcare Plans, Inc.Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a estas restricciones olímites. Consulte la sección que sigue para obtener información sobre cómo solicitar unaexcepción.¿Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.?Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura.Hay varios tipos de excepciones que puede pedir.Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestroformulario.Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o limitaciones en la cobertura para sumedicamento. Por ejemplo, en algunos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita lacantidad que tendrá cobertura. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puedesolicitarnos que cancelemos dicha limitación y cubramos una mayor cantidad.Puede pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para su medicamento. Si sumedicamento está incluido en nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos, puedesolicitarnos que en su lugar lo cubramos en el nivel de participación de costos que se aplica a losmedicamentos que están en el nivel de medicamentos de marca preferidos. Esto reduciría lacantidad que debe pagar por el medicamento. Tenga presente que si concedemos la solicitud decubrir un medicamento que no se incluye en nuestro formulario, usted no puede pedirnos quedemos un nivel de cobertura más alto para dicho medicamento. “Asimismo, no puede pedirnosque demos un nivel de cobertura más alto a los medicamentos que están en el Nivel 5, quecorresponde a los medicamentos especiales.”Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. solo aprobará su solicitud para una excepción si losmedicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, o el medicamento de nivel más bajo o lasxi
estricciones de uso adicional no son tan eficaces para tratar su afección o pueden ocasionar efectosmédicos adversos.Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción en elformulario, el nivel o la limitación en el uso. Cuando solicite una excepción en el formulario, el nivelo la limitación en el uso, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud.Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir del momento en el quehayamos recibido la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Usted puedesolicitar una excepción acelerada (rápida) si su médico considera que una espera de 72 horas para unadecisión puede perjudicar gravemente su salud. Si se concede acelerar su solicitud, debemos otorgarleuna decisión antes de 24 horas a partir del momento en que recibamos la declaración de respaldo de sumédico tratante o de quien le receta.¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mismedicamentos o la solicitud de una excepción?Si usted es afiliado nuevo o continúa en nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no estánen nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero sucapacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestraparte para poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a unmedicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción en el formulario para quepodamos cubrir el medicamento que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar elmejor modo de actuar para usted, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante losprimeros 90 días de su afiliación a nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirirsus medicamentos es limitada, daremos cobertura a un suministro temporal de 30 días (a menos quetenga una receta para un número menor de días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de suprimer suministro de 30 días, nosotros no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha estadoafiliado al plan menos de 90 días.Si reside en un establecimiento de atención médica prolongada, le permitiremos que surta su receta hastaque hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, consistente con el incremento en elsuministro, (a menos que su receta indique un número menor de días). Daremos cobertura a más de unsurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesitaun medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos eslimitada, pero han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, daremos cobertura a unsuministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que su receta indique un númeromenor de días) mientras busca una excepción en el formulario.Para los afiliados actuales que están cambiando de un lugar de tratamiento a otro, por ejemplo, sidespués de estar en un hospital ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o queregresan a su hogar después de ser dados de alta de un hospital, el afiliado y el proveedor deberánutilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones en caso de que los medicamentos no estén ennuestro formulario. Los afiliados que ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, oque salen de él, tendrán permitido un suministro único de emergencia de 31 días de los medicamentospara los cuales no hayan recibido aún un suministro de transición. Adicionalmente, el farmacéutico quesurte la receta deberá comunicarse con el Centro de Ayuda para Farmacias con el fin de recibirinstrucciones apropiadas para surtir una receta requerida debido a un cambio en el nivel de la atención.xii
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ampicillin-sulbactam inj 10gm, 5gm,
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celebrex caps 100mg ...............
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engerix-b inj 10mcg/0.5ml, 20mcg/ml
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hydrocodone/ibuprofen..............
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methotrexate sodium inj 25mg/ml48me
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phenelzine sulfate ................
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symbyax caps 50mg, 6mg ........12sy
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