Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsBARACLUDE SOLN 4 QL (600 ML per 30 days)BARACLUDE TABS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days)BARACLUDE TABS 0.5MG 5 QL (60 EA per 30 days)EPIVIR HBV 4HEPSERA 5 QL (30 EA per 30 days)INCIVEK 5 QL (504 EA per 84 days) PAINTRON-A W/DILUENT INJ 10MU 4 PAINTRON-A INJ 6000000UNIT/ML 4 PAPEG-INTRON REDIPEN 5 QL (4 EA per 28 days) ST PAPEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML 5 QL (4 EA per 28 days) ST PAPEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML 5 QL (4 ML per 28 days) PAPEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 5 QL (2 EA per 28 days) PAPEGASYS INJ 180MCG/ML 5 QL (4 ML per 28 days) PARIBAPAK TABS 400MG 5 PAribasphere caps 2 PA MO GCRIBASPHERE TABS 200MG 4 PARIBASPHERE TABS 400MG, 600MG 5 PAribavirin 2 PA MO GCSYLATRON 5 QL (4 EA per 28 days) PATYZEKA 5 QL (30 EA per 30 days)VICTRELIS 5 QL (360 EA per 30 days) PAVIRAZOLE 5 B/DAntiherpetic Agentsacyclovir 1 MO GCacyclovir sodium inj 500mg 1 MO GCDENAVIR 4 QL (5 GM per 30 days)famciclovir 2 MO GCtrifluridine 2 MO GCvalacyclovir hcl 2 MO GCZOVIRAX CREA 4 QL (15 GM per 30 days)ZOVIRAX OINT 4 QL (30 GM per 30 days)AntiviralsATRIPLA 5AnxiolyticsAnxiolytics, Otheralprazolam er tb24 0.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GCalprazolam intensol 2 QL (60 ML per 30 days) MO GCalprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 24 of 73