Prescription Drug Guide Comprehensive list of covered drugs

Drug NameDrugTier Requirements/LimitsESTRING 4estropipate 1 PA MO GCEVAMIST 4FEMRING 4FEMTRACE TABS 0.9MG 4FEMTRACE TABS 0.45MG 4 QL (30 EA per 30 days)MENEST 4 PAMENOSTAR 4 QL (4 EA per 28 days)PREMARIN CREA 4PREMARIN TABS 0.3MG, 0.45MG, 0.625MG, 0.9MG 4 QL (30 EA per 30 days) PAPREMARIN TABS 1.25MG 4 QL (60 EA per 30 days) PAVAGIFEM 4VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR, 0.1MG/24HR 4 QL (8 EA per 28 days)VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR, 0.0375MG/24HR 4 QL (8 EA per 30 days)Hormonal Agents, Stimulant/ Replacement/ Modifying (SexHormones/ Modifiers)amethia 2 MO GCamethyst 2 MO GCapri 1 MO GCaranelle 2 MO GCaviane 1 MO GCbalziva 2 MO GCbriellyn 2 MO GCCLIMARA PRO 4 QL (4 EA per 28 days)COMBIPATCH 4 QL (8 EA per 28 days)cryselle-28 1 MO GCcyclafem 1/35 1 MO GCcyclafem 7/7/7 1 MO GCemoquette 2 MO GCenpresse-28 1 MO GCestradiol/norethindrone acetate 2 MO GCFEMHRT LOW DOSE 4gianvi 1 MO GCintrovale 2 MO GCjinteli 1 MO GCjunel 1.5/30 1 MO GCjunel 1/20 1 MO GCjunel fe 1.5/30 2 MO GCPA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. GC=Es posible que proporcionemoscobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia deCobertura para obtener más información sobre esta cobertura. GC D = Cobertura adicional durante la brecha paracierto planes. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea másinformación, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliadosllamando al 1-877-577-0115. Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Losusuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido porcorreo. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados deMedicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en sucosto total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura porcatástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo deayuda adicional para pagar este medicamento. Page 44 of 73